李維香

(天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院,天津 300350)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)中的常見(jiàn)病和多發(fā)病,患病率和病死率較高[1];長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作可以導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物和激素類藥物應(yīng)用及侵入性操作在COPD中的應(yīng)用,并發(fā)肺部真菌病的機(jī)率日趨增加,因肺部真菌病癥狀及體征不典型,不僅診斷困難,影響治療效果,而且臨床醫(yī)師易忽視而漏診、誤診。自 2006年 10月 ～2008年 9月對(duì)該院收治臨床擬診慢性阻塞性肺病繼發(fā)肺真菌病 54例,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 54例中男性 38例,女性 16例。年齡 50～85歲,平均 66.4歲。合并酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 37例,肺性腦病 23例,呼吸衰竭17例,慢性心衰 11例,糖尿病 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 54例均有不同程度的咳嗽、喘息、咳痰,痰為白色黏痰,不易咳出,伴有拉絲。喘息重者不能平臥,端坐呼吸。肺部有干、濕性啰音,其中42例(77.8%)肺內(nèi)伴有哮鳴音。胸部X線片及胸部CT示多形態(tài)的炎性改變50例(92.6%);發(fā)熱15例(27.8%);胸腔積液8例(14.8%);低蛋白血癥14例(25.9%);口腔黏膜及舌體白色分泌物10例(18.5%)。白細(xì)胞數(shù) ≥10×109/L者 16例(29.6%),白細(xì)胞介于 4.0×109/L和10×109/L之間者28例(51.9%),白細(xì)胞數(shù)≤4.0×109/L者10例(18.5%)。

1.3 誘發(fā)因素 本組病例診斷為肺部真菌病之前所有患者均應(yīng)用過(guò)抗菌藥物,其中用過(guò) 3種以上 51例(94.4%),5種以上11例(20.4%);反復(fù)住院者30例(55.6%);靜脈或口服使用過(guò)糖皮質(zhì)激素 43例(79.6%),霧化吸入激素39例(72.2%),外購(gòu)含糖皮質(zhì)激素類藥物者13例(24.1%)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組所有病例均符合我國(guó)《慢性阻塞性肺病診治指南》(2007年修訂版)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痰標(biāo)本采集前均用生理鹽水漱口并留取用力咳出的深部痰液送檢行痰涂片和痰培養(yǎng),但陽(yáng)性者僅 10例(18.5%),均為白念珠菌。因該院為基層醫(yī)院,檢驗(yàn)條件有限,只能根據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[3]做出擬診診斷。診斷時(shí)結(jié)合以下情況:①除基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)外,近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn),咳嗽白色黏痰,不易咳出,拉絲;②胸片或胸部CT有滲出性改變,經(jīng)常規(guī)抗炎等治療無(wú)好轉(zhuǎn);③有導(dǎo)致真菌感染方面的誘因,如長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。

3 治療與轉(zhuǎn)歸

本組 54例臨床擬診后均視病情調(diào)整抗菌藥物,停用糖皮質(zhì)激素或減量,積極控制基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素,提高機(jī)體局部和全身免疫能力,并加強(qiáng)氣道管理。同時(shí)選用氟康唑口服治療,第1天 400mg,以后每天 200 mg,服用 2～4周,觀察病情變化。結(jié)果,病情好轉(zhuǎn)45例(83.3%),無(wú)變化7例(12.9%),死亡2例(3.7%)。

4 討論

長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的COPD導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,且隨著廣譜抗菌藥物及抗菌藥物濫用現(xiàn)象增多和激素類藥物應(yīng)用,并發(fā)肺部真菌病的機(jī)率日趨增加。肺真菌病是由真菌引起的肺部疾病,主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)疾病[4],我國(guó)肺部真菌感染的病原菌以白念珠菌和曲霉菌最常見(jiàn)。COPD患者其呼吸道防御屏障受損,真菌易于定植或侵入肺臟,導(dǎo)致肺部真菌病。本病的預(yù)后取決于早期診斷與早期治療,所以提高對(duì)肺部真菌感染的認(rèn)識(shí)十分重要,尤其對(duì)高危人群應(yīng)保持警惕,如果能做到對(duì)肺部感染患者及早檢測(cè),大多能找到病原菌,但對(duì)不典型的患者,需要結(jié)合臨床資料作出擬診診斷,如在原發(fā)病的診療過(guò)程中,出現(xiàn)典型呼吸系統(tǒng)癥狀如咳嗽白色黏痰,不易咳出,拉絲、發(fā)熱、白細(xì)胞輕度增加等體征、影像學(xué)提示有新的不能解釋的肺部浸潤(rùn)影、應(yīng)用抗菌藥物治療過(guò)程中病情惡化,且存在上述誘發(fā)真菌感染的因素時(shí),應(yīng)警惕肺部真菌感染的可能。對(duì)于擬診診斷的患者應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性治療,由于肺真菌病難以早期確診,延誤治療常導(dǎo)致患者死亡,因此經(jīng)驗(yàn)性治療顯得尤其重要[5]。在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前,可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,但應(yīng)綜合考慮感染部位、病原菌、患者預(yù)防用藥的種類及所選藥物的抗菌譜、有效性、安全性和效價(jià)比等因素。

氟康唑目前為治療肺部真菌感染的首選藥物,對(duì)白念珠菌與新生隱球菌效果較好,大量研究結(jié)果已證明其具有良好的安全性、臨床療效和藥物動(dòng)力學(xué)特征,口服吸收率達(dá) 90%,以肝臟代謝為主[6]。本組 54例臨床擬診予口服氟康唑經(jīng)驗(yàn)性治療有效率83.3%,未發(fā)現(xiàn)明顯副作用,復(fù)發(fā)住院者檢查肝功能未見(jiàn)明顯異常。在院內(nèi)肺部真菌感染的治療中,除及時(shí)應(yīng)用高效的抗真菌藥外,積極控制原發(fā)病和易患因素的綜合治療對(duì)于提高真菌感染的治愈率同樣重要。此外,合理使用抗菌藥物,增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫力,盡量縮短住院時(shí)間,強(qiáng)化消毒隔離觀念,重視呼吸道患者口腔護(hù)理等均是降低COPD合并肺部真菌病的有效措施。

[1] 朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[3] 中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2006,54(8):697 -700.

[4] 劉又寧.肺真菌感染值得注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(11):801-803.

[5] 黃曉軍.侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療探討[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(1):33-35.

[6] 李 冬,陳佰義.抗真菌藥物研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(3):235-237.