王 靜

(解放軍第253醫(yī)院婦產(chǎn)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

子宮肌瘤是女性生殖器官發(fā)病率最高及最常見的良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.3% ～7.2%[1]?；仡櫺苑治鑫以?05例妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的資料，進行總結(jié)并探討其可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年1月～2008年12月，在我院產(chǎn)科住院，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)205例患者作為研究對象。本組病例中初產(chǎn)婦152例，經(jīng)產(chǎn)婦53例;年齡22～38歲，平均年齡28.5歲;孕周36～42周，平均孕周39+3周。孕前發(fā)現(xiàn)肌瘤85例，孕中發(fā)現(xiàn)肌瘤52例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤78例。

1.2 方法 ①術(shù)前準備:完善血常規(guī)、血型、凝血功能及肝腎功檢查，準備好充足血源。術(shù)前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者要有詳細的B超檢查記錄，明確肌瘤的位置、數(shù)目及大小。②手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出胎兒后行子宮肌瘤剔除術(shù)。切開肌瘤漿膜層及包膜，達瘤核，切口長度能剝出瘤體即可，鼠齒鉗鉗夾肌瘤向外牽拉，鈍性分離瘤體假包膜，達基底部，剝離時盡量不穿透子宮內(nèi)膜。若瘤腔較深，先用1號可吸收薇喬線間斷縫合瘤腔基底部，不穿透子宮內(nèi)膜，再以1號可吸收薇喬線連續(xù)全層縫合子宮肌層，針眼滲血處以1號絲線縫扎止血。如剔除多個肌瘤或子宮創(chuàng)面較大，可于dglos窩放置18號橡膠引流管1根，根據(jù)術(shù)后引流液顏色及量拔除引流管。③術(shù)后隨訪:術(shù)后42天常規(guī)產(chǎn)后復(fù)查，產(chǎn)后3個月B超檢查子宮情況。

2 結(jié)果

205例妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦中，肌瘤位于漿膜下54例，占26.34%，肌壁間143 例，占69.76%，黏膜下8 例，占3.90%。肌瘤單發(fā)160例，占78.05%，肌瘤直徑0.5 ～8cm之間，平均3.5cm。直徑＜1.0cm者9例，直徑1.0～4.9cm者132例，直徑≥5cm者19例;肌瘤多發(fā)45例，肌瘤2個者32例，肌瘤3個者9例，肌瘤4個及以上者4例。剔除之子宮肌瘤常規(guī)送病理檢查，病理診斷均為子宮肌瘤。205例產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～7天出院，42天常規(guī)產(chǎn)后復(fù)查，子宮復(fù)舊好，腹部切口愈合佳，3個月后B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)已剔除肌瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤可對妊娠及分娩造成不良影響，黏膜下肌瘤能夠阻礙受精卵著床或?qū)е略缙诹鳟a(chǎn)，較大的肌壁間肌瘤使宮腔變形易造成流產(chǎn)，并影響胎兒發(fā)育，分娩期可因為宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長，肌瘤影響胎頭下降出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)，或出現(xiàn)頭盆不稱，產(chǎn)后影響子宮收縮，導(dǎo)致出血。

剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時剔除子宮肌瘤的問題一直存在爭議，一種觀點認為，妊娠期子宮血供豐富，剖宮產(chǎn)時剔除肌瘤出血較多，易造成產(chǎn)后出血及增加感染，增加了手術(shù)難度，且產(chǎn)后肌瘤可縮小，故不主張剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù);另一種觀點認為，妊娠時子宮肌瘤邊界大多清晰且較易分離，如不處理，可影響子宮復(fù)舊，增加感染機會，且再次手術(shù)增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，故主張剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)[2]。通過對205例剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)研究表明，剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的，可避免患者再次手術(shù)的痛苦，也可減輕患者的經(jīng)濟負擔，與單純剖宮產(chǎn)術(shù)相比出血量無明顯增加，術(shù)后產(chǎn)褥病率亦無明顯增加。由此我們認為，在剖宮產(chǎn)時若肌瘤大小、位置及患者一般狀況好可同時行子宮肌瘤剔除，但術(shù)中應(yīng)注意若肌瘤直徑＞8cm、位置較深的肌瘤及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血較多者剔除肌瘤時要慎重并權(quán)衡利弊。張慶[3]亦認為，對于位置較深的肌瘤，或?qū)m角部位近子宮動脈處的肌瘤，或有嚴重并發(fā)癥，以及血運豐富、術(shù)野不清難以操作者，盡量不要剔除，以免帶來嚴重后果。

205例剖宮產(chǎn)并子宮肌瘤剔除術(shù)均采用子宮下段橫切口，切口選擇時避開肌瘤，切口附近的肌瘤盡量從子宮下段切口處將其剔除，以減少子宮創(chuàng)傷及出血，縫合子宮剖宮產(chǎn)切口后再剔除其他遠離切口處的肌瘤。剔除肌瘤時于瘤體周圍注射縮宮素，可明顯減少術(shù)中出血，切口不宜過大，能剔除肌瘤即可，若瘤腔較深，用可吸收1號薇喬線間斷縫合瘤腔，以避免留下死腔形成血腫甚至感染形成膿腫。

綜上所述，只要子宮肌瘤大小、位置合適且產(chǎn)婦一般狀況好，在剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除是完全可行的，不僅減少了二次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟負擔，而且減輕了患者的心理壓力，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。

[1]程志厚，宋樹良.胎兒電子監(jiān)護學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.470 －472

[2]喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(2):179

[3]張 慶.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中處理的臨床探討[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，13(1):79