寇業(yè)玲

(天津市五洲婦科醫(yī)院 天津 300060)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、某些產(chǎn)科合并癥、搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命采取的手段。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，而剖宮產(chǎn)對母兒也不是絕對安全的分娩方式，術(shù)后圍生兒死亡率、產(chǎn)婦手術(shù)病死率和并發(fā)癥明顯高于陰道分娩者。反復(fù)剖宮產(chǎn)增加又是引起剖宮產(chǎn)率升高的一個原因。因為瘢痕子宮容易發(fā)生破裂，危及母嬰安全，因此，術(shù)后再次妊娠能否經(jīng)陰道分娩的問題受到醫(yī)生和患者的關(guān)注。對2001年2月～2009年10月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠196例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩者196例。產(chǎn)婦年齡23～41歲，平均年齡30.2歲。孕次2～5次，產(chǎn)次1～4次，孕周34～42周。距上次剖宮產(chǎn)時間16個月～12年，其中＜2年9例，2～13年187例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)185例，子宮體部剖宮產(chǎn)7例，術(shù)式不詳4例。其中有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史者4例。均無術(shù)后切口感染及晚期產(chǎn)后出血史，超聲測量子宮下段瘢痕厚度為(5.1±1.6)mm。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指征 依次為胎兒窘迫47例，產(chǎn)程滯產(chǎn)31例，相對頭盆不稱28例，臀位17例，前置胎盤14例，妊高征12例，胎盤早剝11例，巨大胎兒10例，骨盆狹窄9例，羊水過少9例，先兆子宮破裂4例，合并內(nèi)科疾病4例。

1.3 終止妊娠方式的選擇 196例孕婦中，有175例孕婦在我院定期產(chǎn)檢，作為高危妊娠人群，由專人管理。在孕37周行產(chǎn)前檢查時由醫(yī)患雙方一起商量決定分娩方式，產(chǎn)前常規(guī)行超聲檢查，了解子宮下段瘢痕情況，子宮下段厚度≥3.5 mm者行陰道試產(chǎn)。此后根據(jù)宮頸成熟條件及先露高低決定何時入院及終止妊娠。

1.4 終止妊娠方式

1.4.1 經(jīng)陰道試產(chǎn)組指征:①超聲子宮下段瘢痕厚度≥3.5mm;②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間2年以上;③患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊;④前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好、無感染;⑤前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;⑥宮頸Bishop評分≥6分，無相對頭盆不稱;⑦有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時手術(shù)、輸血及搶救條件。

1.4.2 剖宮產(chǎn)組指征。①超聲子宮下段瘢痕厚度＜3.5 mm或胎盤附著于子宮下段瘢痕;②前次剖宮產(chǎn)指征依然存在;③前次剖宮產(chǎn)為古典式“T”型子宮切口或子宮下段橫切口愈合不良或術(shù)后感染;④此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年;⑤有2次以上剖宮產(chǎn)史;⑥有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥;⑦多胎妊娠或臀位;⑧子宮先兆破裂;⑨患者拒絕陰道試產(chǎn)。

1.5 試產(chǎn)方法及注意事項 決定陰道試產(chǎn)者入院后查宮頸條件，如宮頸Bishop評分≥6分誘發(fā)宮縮，促進(jìn)宮頸成熟。自然臨產(chǎn)171例，25例經(jīng)靜滴縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)指征:妊娠≥41周未臨產(chǎn)。方法:5%葡萄糖加縮宮素2.5U靜滴，8～10滴/min，最大滴速不超過30滴/min。產(chǎn)程開始后做好急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，待臨產(chǎn)后由專人觀察。產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、胎心，注意觀察有無先兆子宮破裂體征，注意宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況等，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、先兆子宮破裂急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)。適當(dāng)放寬會陰側(cè)切術(shù)和陰道助產(chǎn)手術(shù)指征，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止增加腹壓以防子宮破裂。胎盤娩出后測產(chǎn)后出血量，有可疑情況超聲探查下段瘢痕處有無異常。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 再次剖宮產(chǎn)137例(其中擇期剖宮產(chǎn)103例，經(jīng)陰試產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)34例)，占69.9%;陰道分娩59例，占30.1%;經(jīng)陰試產(chǎn)93例，陰道分娩的成功率63.4%。

2.2 經(jīng)陰試產(chǎn)組 經(jīng)陰試產(chǎn)組術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂5例，占試產(chǎn)的5.4%，其中，不全破裂4例，完全破裂1例。陰道分娩的59例中，自然分娩41例，占69.5%，陰道助產(chǎn)18例，占30.5%，產(chǎn)程中使用縮宮素者例20例，占經(jīng)陰道分娩組的33.9%。用5mU/mL縮宮素濃度靜滴，8滴/min開始，根據(jù)宮縮，每30min調(diào)整一次，如宮縮仍弱，可加大縮宮素的濃度，最大不超過10mU/mL，最大劑量不超過20mU/min。總產(chǎn)程＜3h 4例，占6.8%;3h～6h 11例，占18.6%;6h～12h 41例，占69.5%;＞12h 3例，占5.1%。

2.3 擇期剖宮產(chǎn)組 再次剖宮產(chǎn)指征:骨盆狹窄或畸形51例，胎兒窘迫17例，頭盆不稱15例，要求絕育13例，臀位10例，妊娠高血壓綜合征9例，珍貴兒8例，前置胎盤6例，胎膜早破4例，合并卵巢囊腫4例。試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)指征:胎兒窘迫12例，相對頭盆不稱10例，孕婦要求剖宮產(chǎn)8例，先兆子宮破裂4例。剖宮產(chǎn)組子宮不全破裂(均距前次妊娠時間小于2年)5例，占4.6%。

2.4 出血量 剖宮產(chǎn)組為150～1000mL，平均380mL，經(jīng)陰試產(chǎn)組為100～500mL，平均245mL，經(jīng)陰試產(chǎn)組較剖宮產(chǎn)組出血少，差異有顯著性(P ＜0.05)。

2.5 新生兒情況比較 剖宮產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量2.60～3.65kg，平均3.20kg;經(jīng)陰試產(chǎn)組新生兒體質(zhì)量 2.70 ～4.25kg，平均 3.50kg。出生Apgar評分兩組比較，差異無顯著性(P ＞0.05)，無圍生兒死亡。

2.6 住院時間 剖宮產(chǎn)組6～17d，平均住院天數(shù)10.1d;經(jīng)陰試產(chǎn)組為4～7d，平均住院天數(shù)5.2d;經(jīng)陰試產(chǎn)組平均住院天數(shù)較剖宮產(chǎn)組少，差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率上升的原因 剖宮產(chǎn)率上升的重要原因是首次剖宮產(chǎn)指征放寬增加了再次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，剖宮產(chǎn)率逐年上升，而圍生兒死亡率并沒有明顯下降。相反，由此引起的母嬰并發(fā)癥卻日漸增多。有報道表明，剖宮產(chǎn)史作為剖宮產(chǎn)指征者已上升到第一位或第二位[1]。有統(tǒng)計表明，剖宮產(chǎn)率的上升并未使圍生兒病死亡率相應(yīng)下降，相反，新生兒并發(fā)癥及產(chǎn)婦手術(shù)并發(fā)癥及病死率明顯高于陰道分娩組[2]。因此，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率和圍生兒病死率已成為產(chǎn)科的焦點問題。剖宮產(chǎn)后再次妊娠能否陰道分娩，主要是瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中宮縮所致的宮腔壓力而發(fā)生破裂。可以認(rèn)為，子宮是否會發(fā)生破裂與前次手術(shù)瘢痕愈合情況有密切關(guān)系。在預(yù)測子宮破裂方面，有學(xué)者用超聲觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度＞3.5mm時破裂的危險性明顯降低[3]。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征是降低再次剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕破裂是再次妊娠和分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，但瘢痕子宮不應(yīng)是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。美國的一項大樣本研究表明，首次剖宮產(chǎn)指征為臀位、胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)的試產(chǎn)成功率依次為91%、84%、77%。試產(chǎn)成功率與前次剖宮產(chǎn)時的宮口擴(kuò)張程度有關(guān)，宮口擴(kuò)張越大試產(chǎn)成功率越高[4]。對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括前次剖宮產(chǎn)的原因、手術(shù)方式、有無術(shù)后產(chǎn)褥感染，結(jié)合超聲檢查。對無分娩禁忌證，預(yù)計胎兒體質(zhì)量小于4000g，并愿意經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，均應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。本組剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩成功率63.4%，國內(nèi)報道成功率20% ～88.6%[5]。證明剖宮產(chǎn)后再次妊娠是可經(jīng)陰道分娩的，而且成功率較高。

3.2 剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩縮宮素的應(yīng)用 有學(xué)者認(rèn)為，瘢痕子宮禁用縮宮素。Richard等[6]認(rèn)為有剖宮產(chǎn)史再次分娩使用縮宮素引產(chǎn)和催產(chǎn)有效，且不增加孕婦和胎兒危險。長期以來，瘢痕子宮是縮宮素使用的禁忌證，許多病例在試產(chǎn)過程中因出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)程無法糾正而被迫放棄試產(chǎn)。事實上，大量報道已證明縮宮素在瘢痕子宮試產(chǎn)中進(jìn)行催產(chǎn)和引產(chǎn)的安全性[7]，且能提高試產(chǎn)的成功率。因此，對在產(chǎn)程中宮縮乏力或已過預(yù)產(chǎn)期而無產(chǎn)兆的孕婦，使用小劑量催產(chǎn)素(5%葡萄糖+縮宮素2.5U靜滴，8～10滴/min)，并嚴(yán)密監(jiān)測胎心及宮縮情況，不會增加試產(chǎn)的危險性[8]。本組對有指征者，使用小劑量縮宮素引產(chǎn)未發(fā)生子宮破裂。所以，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下適當(dāng)使用縮宮素并不增加子宮破裂的危險性。

3.3 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的選擇 拋棄“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念。樹立“前次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩”的新觀念。掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證，提倡陰道分娩。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，術(shù)后0.5～1年妊娠子宮切口處有嫩芽組織和普通生長的纖維組織，術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原狀態(tài)，失去彈性，因此在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，而臨床上對大于10年以上者妊娠應(yīng)高度警惕。近年來，由于社會期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛的增加，部分醫(yī)務(wù)人員不主張陰道試產(chǎn)。只要增強(qiáng)責(zé)任心，對瘢痕子宮者試產(chǎn)中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂，對高危孕婦做好開放靜脈通道，配血備用，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，做好急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備。這樣就會大大降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的創(chuàng)傷。

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