吳海紅

(江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院 江蘇連云港 222023)

2006年1月～2008年12月我科通過(guò)對(duì)48例淋巴結(jié)結(jié)核破潰患者臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)不同部位，局部應(yīng)用自制丹藥換藥，使傷口愈合快，治療時(shí)間縮短，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

48例淋巴結(jié)結(jié)核寒性膿腫潰瘍均經(jīng)活檢病理確診，其中男24例，女24例，年齡13～58歲，平均2.5.8歲。病灶位于頸部35例，占74%;位于胸壁5例，占10%;位于腋窩3例，占6%;位于腰部2例，占4%。其他部位3例，占6%。35例膿腫切口只限1處，13例膿腫切口含2處及2處以上。合并肺部結(jié)核11例。除3例4～6個(gè)月后復(fù)發(fā)，其余45例均治愈，至今未復(fù)發(fā)。

2 方法

2.1 丹藥配制 由水銀、食鹽、明礬、火硝等，取升華法煉制而成。主要成分為氯化汞、氯化亞汞[1]。換藥時(shí)，撒在消毒的凡士林油紗條中，攪拌均勻。對(duì)正常皮膚有一定的刺激性。分為3種:丹藥1號(hào)，加速膿腫的形成，并促進(jìn)膿液的排出;丹藥2號(hào)，在腐蝕拔膿的同時(shí)，促進(jìn)肉芽組織的增生;丹藥3號(hào)，促進(jìn)瘡面的愈合，減少瘢痕組織，直至痊愈。

2.2 換藥方法 首先常規(guī)消毒瘡面，經(jīng)病灶清除術(shù)或破潰后可見(jiàn)大量干酪樣壞死物，要多次反復(fù)清除分泌物和壞死組織(必要時(shí)用刮匙刮除壞死肉芽、干酪樣物)，充分暴露膿腔，然后用10mL注射器吸生理鹽水從傷口向外沖洗，至殘留壞死物全部清理干凈并用無(wú)菌干棉球吸干鹽水。然后用異煙肼及鏈霉素注射液再次沖洗，最后將丹藥油紗條一端放置在殘腔底部，使引流紗條與殘腔各壁充分接觸不形成死腔，另一端留置在傷口皮緣，外敷紗布或棉墊固定。敷料厚度視創(chuàng)面大小，出血量多少，以最外層不被浸透為原則，包扎范圍超過(guò)創(chuàng)緣2～5cm[2]。滲出期每周一、三、五換藥3次，使用丹藥1號(hào)。如傷口干燥，肉芽轉(zhuǎn)為鮮紅色，改每3日換藥1次，改用丹藥2號(hào)。保持傷口長(zhǎng)期濕潤(rùn)狀態(tài)，至肉芽組織從殘腔底部開始生長(zhǎng)并充滿殘腔為止。最后用丹藥3號(hào)封口。根據(jù)病情使傷口由深至淺愈合，防止留有殘腔或形成竇道，尤其不能讓皮膚先行閉合，以免留下殘腔造成復(fù)發(fā)。

2.3 局部傷口觀察 每次清理傷口前要仔細(xì)觀察傷口腫脹和敷料情況，并仔細(xì)觀察和記錄傷口滲出液的性狀和滲出量及敷料吸收情況、敷料和傷口的粘連程度，患者的疼痛反應(yīng)，敷料操作的難易程度以及敷料的順應(yīng)性等情況。換藥時(shí)應(yīng)細(xì)心觀察創(chuàng)面的顏色及愈合情況。對(duì)丹藥過(guò)敏者，要觀察局部傷口周圍有無(wú)明顯紅腫、瘙癢、水泡及皮膚有無(wú)破潰，對(duì)此類患者則應(yīng)在紅腫周圍外敷皮炎平，保持傷口干燥、透氣直至傷口周圍無(wú)明顯紅腫。另外，還要細(xì)心觀察傷口的附近有無(wú)新的病灶出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

2.4 患者全身抗結(jié)核藥物治療 根據(jù)病情制定不同方案，但在行寒性膿腫病灶清除及引流術(shù)前[3]，至少須全身抗結(jié)核藥物治療4周以上。術(shù)后再行局部傷口換藥，并根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)強(qiáng)化階段和療程。藥物治療一定要做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。

2.5 結(jié)果 48例淋巴結(jié)結(jié)核寒性膿腫患者，按上述方法治療1～2個(gè)月創(chuàng)面完全愈合32例，腫塊縮小1/3者6例，腫塊縮小1/2者10例;治療2～3個(gè)月后創(chuàng)面完全愈合9例;治療3～4個(gè)月后創(chuàng)面完全愈合3例;治療4～6個(gè)月后創(chuàng)面完全愈合4例。3例因換藥與服藥不配合，創(chuàng)面暫時(shí)愈合后半年復(fù)發(fā)，總有效率達(dá)90%。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 因每次換藥及刮除壞死組織均會(huì)引起疼痛、創(chuàng)面出血、腫脹 ，擔(dān)心傷口愈合后易形成瘢痕，影響外觀形象，同時(shí)或伴有器官結(jié)核，服藥時(shí)間長(zhǎng)，所以患者對(duì)治療無(wú)信心，常有恐懼、焦慮、情緒不穩(wěn)定等心理障礙。因此做好患者的情志護(hù)理為第一護(hù)理要點(diǎn)。每次換藥時(shí)有針對(duì)性的選擇患者感興趣的話題進(jìn)行交談，分散其注意力，從而減輕疼痛。使其積極配合治療，保證藥物治療達(dá)到預(yù)期目的。必要時(shí)想辦法請(qǐng)那些入院時(shí)病情較重而現(xiàn)在痊愈的患者現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)其配合治療，增強(qiáng)信心。

3.2 注意休息，避免勞累 對(duì)淋巴結(jié)核患者來(lái)說(shuō)，雖有合理的治療方案和豐富的營(yíng)養(yǎng)，倘若不注意休息，過(guò)于疲勞，會(huì)導(dǎo)致傷口滲出增多，疼痛加重，遷延愈合及復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，常常伴隨著疲勞的產(chǎn)生，只有使患者的機(jī)體得到適當(dāng)?shù)男菹?，精力和體力才能得以恢復(fù)，合理的休息是關(guān)系著淋巴結(jié)核患者的傷口能否早日愈合的關(guān)鍵。

3.3 飲食護(hù)理 注意飲食護(hù)理。傷口愈合是一個(gè)能量消耗增加的過(guò)程，如果能量攝入不足，會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)停滯在炎癥期。結(jié)核病是一種消耗性和高代謝性疾病，其原有低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，更容易出現(xiàn)傷口遷延不愈成為慢性傷口等愈合不良問(wèn)題。因此與患者及家屬共同討論營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的實(shí)施步驟和方法。根據(jù)患者的病情、進(jìn)食能力、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性和消化、吸收情況制定進(jìn)食計(jì)劃表，給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、雞、鴨、豆制品和各種新鮮的蔬菜、水果，并且飲食盡量做到多樣化，講究科學(xué)的烹調(diào)方法，使飯菜的色、香、味俱全來(lái)增加患者的食欲。同時(shí)指導(dǎo)患者少量多餐，禁食辛辣刺激食物及發(fā)物，如公雞、豬頭肉、香菜、八爪魚，這些食品易導(dǎo)致復(fù)發(fā)以及傷口延遲愈合。臨床上常見(jiàn)有患者因食蝦、蟹等易過(guò)敏食物及飲酒而引起局部傷口惡化及延緩愈合時(shí)間，故常囑患者盡量少食此類食物。指導(dǎo)患者保持良好的心情。

3.4 局部傷口護(hù)理 每次換藥要讓患者有一個(gè)合適的體位，熟知頸部及其它部位解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷局部大血管、重要神經(jīng)。換藥時(shí)必須穩(wěn)、準(zhǔn)、細(xì)(不要用硬器盲目探查)，對(duì)于創(chuàng)面大，出血多的傷口，動(dòng)作要輕柔，必要時(shí)給予麻藥，減輕疼痛。創(chuàng)面靠近氣管的，不宜強(qiáng)扯暫時(shí)不脫落的壞死組織。保持傷口干燥、清潔，寒性膿腫物破潰后初期分泌物較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料。若觀察傷口無(wú)膿液及壞死組織后，周圍皮膚逐漸變紅，換要時(shí)填塞浸有丹藥的無(wú)菌紗條可逐漸由深至淺，囑患者堅(jiān)持局部換藥，每周3次，不能自行間斷時(shí)間或停止傷口換藥，防止形成殘腔后復(fù)發(fā)及產(chǎn)生耐藥性，難以根治。丹藥含有氯化汞，對(duì)正常皮膚具有一定的刺激性，換藥操作時(shí)注意，將丹藥紗條擠干，以不滴液為宜，特別注意不要將其直接接觸瘡周正常皮膚，瘡周均應(yīng)貼蓋凡士林紗布，以避免周圍皮膚濕疹的發(fā)生。48例患者中除4例對(duì)丹藥過(guò)敏，對(duì)癥處理后，其余患者未發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象。盡量刮除壞死肉芽、干酪樣物后，膿腔除填塞丹藥無(wú)菌紗條?；颊咴诰植總趧傆蠒r(shí)(即創(chuàng)面封口)還應(yīng)繼續(xù)換藥3～5天，囑患者傷口不要沾水，因創(chuàng)面剛愈合時(shí)表皮組織未完全融合，如馬上停止換藥，讓創(chuàng)面直接與外界暴露或沾水，則創(chuàng)面易并發(fā)感染、裂開。

[1]龔健儀，盧永培.蜈蚣散治愈頸淋巴結(jié)結(jié)核破潰[J].中國(guó)防癆雜志，1992，(4):179

[2]蔣棋霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社，2004.67 －87

[3]車 勇，王光禧，周旭東.202例體表淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)療法及療效觀察[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1992，15(4):249