劉 婷

(山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院 山東 新泰 271233)

人工心臟永久起搏是通過人工心臟起搏器或程序刺激器發(fā)放人造電流脈沖刺激心臟，使心臟興奮繼而向心肌四周傳導(dǎo)擴(kuò)散，以帶動心搏完成心房或心室收縮的治療方法[1]。隨著永久起搏器植入術(shù)的廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也逐一顯現(xiàn)出來。2006年3月～2010年5月，我院180例起搏器植入術(shù)患者發(fā)生起搏相關(guān)并發(fā)癥，對其臨床資料進(jìn)行分析，報告如下。

1 臨床資料

180例心臟起搏器植入患者中男112例，女68例，年齡(48.6±22.5)歲。按心律失常分類:病態(tài)竇房節(jié)綜合征(SSS)77例;三度房室阻滯3例;二度Ⅱ型房室阻滯10例;病態(tài)竇房節(jié)綜合征合并房室阻滯，即雙結(jié)病變者36例;持續(xù)房顫伴緩慢性心室率(＜50bpm)或2.5s以上長間歇54例。按病因分類:冠心病41例;高血壓性心臟病47例;病毒性心肌炎11例;風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病4例，其中1例因二尖瓣置換術(shù)后合并三度房室阻滯;肥厚型梗阻性心肌病4例;擴(kuò)張型心肌病3例;傳導(dǎo)系統(tǒng)病變70例。其中植入心室按需型起搏器(VVI)82例;房室全能型起搏器(DDD)96例;心臟再同步治療(CRT)1例;三腔起搏除顫器(CRT－D)1例。

2 并發(fā)癥分析

2.1 囊袋內(nèi)積血及血腫 本組患者共2例，其中1例因二尖瓣置換術(shù)后合并三度房室阻滯，長期服用華法令抗凝，停用2天后，植入VVI起搏器出現(xiàn)血腫。1例術(shù)前有服用阿司匹林史。此2例患者在術(shù)后3～5天發(fā)現(xiàn)囊袋膨隆，局部皮膚瘀斑，抽出積血，然后沙袋壓迫12小時，使用抗生素治療后均痊愈。

2.2 起搏器囊袋破潰及感染 本組1例，為老年患者。起搏器更換術(shù)后，患有糖尿病，血糖控制不佳。在對側(cè)重新植入起搏器，并將起搏器取出，滯留導(dǎo)線。

2.3 起搏器電極導(dǎo)線脫位 本組1例，發(fā)生在術(shù)后1周之后，臨床表現(xiàn)為起搏及感知不良。患者經(jīng)X線證實(shí)后手術(shù)復(fù)位。

2.4 起搏器綜合征 本組4例，均表現(xiàn)為置入起搏器后出現(xiàn)不同程度的低血壓、頭暈、胸悶、心悸、氣促、咳嗽、下肢浮腫。

3 護(hù)理對策

3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 配合醫(yī)生完善各項(xiàng)輔助檢查，特別是術(shù)前出、凝血時間的檢查。提醒醫(yī)生術(shù)前停用抗凝劑及抗血小板藥物。術(shù)后囊袋部位給予0.5kg沙袋壓迫4～6小時。用沙袋壓迫時要注意確保沙袋準(zhǔn)確置于切口下方囊袋上，而不是在皮膚切口縫合處，以便于囊袋內(nèi)有積血時從切口處滲出。注意壓力應(yīng)均勻，放置要穩(wěn)固，防止滑脫。老年患者由于高齡、反應(yīng)能力減退，加之合并糖尿病、腦動脈硬化癥等，使疼痛閾值增高，局部疼痛或脹感可不明顯而延誤診治。術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察囊袋處皮膚顏色、溫度及局部張力大小，爭取及早發(fā)現(xiàn)囊袋血腫。

3.2 感染的控制 ①術(shù)前認(rèn)真?zhèn)淦ぃ瑖?yán)格消毒。②術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。③術(shù)后保持局部皮膚清潔干燥，注意觀察切口及時換藥。④術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。術(shù)前24小時預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素7天。⑤如局部有感染征象時，應(yīng)及時切開清創(chuàng)。

3.3 并發(fā)癥觀察 電極脫位多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，與過早下床、上肢活動等有關(guān)[2]。囑患者左側(cè)或仰臥位休息。并囑其術(shù)后1個月內(nèi)上肢不要過度外展或上舉。注意保持大便通暢，避免排便用力引起電極脫位。此外，放便器和更換床單時均應(yīng)注意患者體位，動作輕柔，以防發(fā)生電極脫位。產(chǎn)生起搏器綜合征的原因是室房逆?zhèn)骱通M或房室同步收縮喪失，使心房收縮時房室瓣仍處于關(guān)閉狀態(tài)，可導(dǎo)致心排出量減少、低血壓和心室充盈壓升高，導(dǎo)致頭暈、暈厥。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察病情，認(rèn)真聽取患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題，通過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)及適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟Y狀緩解。

安裝心臟起搏器雖然創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥較多，甚至危及生命，所以掌握起搏器并發(fā)癥的類型、發(fā)生原因及預(yù)防護(hù)理對策，對預(yù)防并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)各種故障，排除和及時處理并發(fā)癥，是較為重要的。

[1]沈發(fā)榮，鄭良榮，徐 耕，主編.現(xiàn)代心臟起搏治療[M].上海:上海科技出版社，2004.391 －415

[2]林紅莉，田 芳，許 敏.永久起搏器安裝術(shù)護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11(9):1202