張寶林

(湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 湖北咸寧 437100

2005～2009年我院共實(shí)施電視腹腔鏡手術(shù)428例，男312例，女116例，年齡最大72歲，最小24歲。護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前訪視，做好患者的心理護(hù)理，介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以消除患者不必要的顧慮，穩(wěn)定患者的情緒，更好地配合手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)器械的準(zhǔn)備 電視監(jiān)測(cè)系統(tǒng)1套，包括攝像監(jiān)視系統(tǒng)、冷光源導(dǎo)線、高頻電刀及電凝發(fā)生器、沖洗吸引裝置，氣腹針1個(gè)，穿刺針(直徑5mm、10mm)各2個(gè)，分離鉗、剪刀、鈦夾鉗、鈦夾數(shù)個(gè)。術(shù)前必須認(rèn)真檢查電視攝像系統(tǒng)設(shè)備是否完好，確保電源無障礙。

1.3 麻醉方法及體位 氣管插管全麻，患者取仰臥位。手術(shù)中，術(shù)者將穿刺針放置后，將床頭抬高10°～20°，稍向左傾斜(30°)，利于膽囊區(qū)暴露。為患者建立兩條靜脈通道，一路麻醉用藥，一路輸入術(shù)中所需液體，一般采用靜脈留置針。

2 術(shù)中配合要點(diǎn)

2.1 造人工CO2氣腹 用兩把布巾鉗提起腹壁，在臍孔下緣切開皮膚一小口，插入氣腹針(判斷氣腹針是否進(jìn)入腹腔內(nèi)可用注射器抽水接于氣腹針上，打開閥門，氣腹針內(nèi)的水自然流入腹腔，可證明氣腹針位置合適)連接CO2輸入管，建立CO2氣腹，上升到一定壓力時(shí)，取出氣腹針，將直徑為10mm保護(hù)穿刺針插入，連接氣腹管，遞觀察鏡經(jīng)此進(jìn)入觀察腹腔及膽囊情況。

2.2 做切口 在內(nèi)鏡監(jiān)視下同法依次做第二、三、四切口。在正中線劍突下到臍部上1/3略偏右穿10mm穿刺針為第二切口。第三，四切口分別在右肋緣與鎖骨中線及腋前線交叉處分別插入直徑為5mm穿刺針。置患者頭高腳低位，向左側(cè)傾斜。

2.3 解剖膽囊三角 用分離鉗和彈簧鉗將十二指腸和結(jié)腸向下推開，暴露膽囊三角，沿著膽囊管和膽管動(dòng)脈分離出來，區(qū)分出與膽總管的關(guān)系。在距膽總管0.5cm處夾兩枚鈦夾(鈦夾的大小根據(jù)膽囊管粗細(xì)選擇)，遠(yuǎn)端靠近壺腹部上一枚鈦夾，將膽囊阻斷，防止膽汁漏，然后往上分離膽囊動(dòng)脈，盡量靠近膽囊上鈦夾，并切斷膽囊動(dòng)脈。

2.4 游離膽囊 術(shù)者左手用彈簧鉗提起膽囊，右手用電凝鉤切開膽囊漿膜處于伸展?fàn)顟B(tài)，用電凝鉤將膽囊剝離，將剝離的膽囊放置于肝膈面左側(cè)，檢查膽囊床，用電棒電凝止血，仔細(xì)檢查有無出血和膽汁漏，吸盡腹腔內(nèi)殘留液體。

2.5 取出膽囊 用抓鉗抓住膽囊管殘端，將膽囊拉至套管內(nèi)并隨同套管取出。如膽囊過大或結(jié)石過大，可將標(biāo)本袋放入腹腔，將膽囊和結(jié)石裝袋后一同取出至切口邊，然后用取石鉗在標(biāo)本袋中，粉碎結(jié)石塊取出或延長(zhǎng)切口，放出腹腔余氣，拔出其他穿刺針縫合切口。

3 配合體會(huì)

護(hù)士要充分掌握手術(shù)步驟，熟練掌握各器械名稱、用途、拆洗安裝和保養(yǎng)方法，熟悉各種儀器的性能、工作原理、技術(shù)操作，認(rèn)真主動(dòng)配合醫(yī)生，能排除儀器的常見故障，使手術(shù)順利進(jìn)行。規(guī)范器械保養(yǎng)和使用登記制度。護(hù)士熟練掌握其性能及各種導(dǎo)線連接方法。腹腔鏡設(shè)備應(yīng)妥善安置于專用車架上，試機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)后不宜過多搬動(dòng)、拆卸或頻繁變換位置，以免導(dǎo)致設(shè)備震動(dòng)損害。對(duì)攝像頭、光源、光纜、電凝線，術(shù)后須用柔軟的吸水性強(qiáng)的布巾擦干，存放時(shí)不可折疊及過度彎曲。腹腔鏡鏡面、攝像頭鏡面用擦鏡紙輕擦，切忌用手觸摸，也不能與其它物品碰撞，以防鏡面毛糙模糊。嚴(yán)格無菌操作，對(duì)于能高壓滅菌的器械，常規(guī)配備腹腔鏡包，不能高壓滅菌的器械用低溫滅菌器滅菌或用2%戌二醛浸泡10h，于使用前監(jiān)測(cè)戌二醛濃度并記錄[1]。器械清洗按內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行。每月對(duì)器械進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。選用功能完好的手術(shù)床，以利于手術(shù)中調(diào)節(jié)體位，電動(dòng)吸引器腳踏開關(guān)應(yīng)性能良好，防止持續(xù)吸引致使腹腔內(nèi)二氧化碳?jí)毫档?，影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

[1]魏 革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.602－603