張雙成

(黑龍江省大慶市林甸縣醫(yī)院,黑龍江林甸 166300)

1 病例報(bào)告

患者李某,男 52歲,該患因右眼部脹痛,視力急劇下降,右側(cè)偏頭痛,伴惡心嘔吐,內(nèi)科排除顱內(nèi)病變后來眼科就診。病史：糖尿病病史 20年,未使用胰島素,5年前出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變,繼發(fā)眼底出血。入院后眼科檢查：右眼視力 1米指數(shù),右眼結(jié)膜混合性充血,角膜霧狀混濁,前房淺,虹膜表面新生血管形成,達(dá)房角處,瞳孔散大。光反射(-)、瞳孔緣色素外翻,眼后部窺不清,左眼視力 0.25,左眼角膜透明結(jié)膜無充血,左眼虹膜表面近瞳孔緣血管新生,色素外翻,瞳孔正圓,光反射(+),左眼玻璃體混濁。眼底廣泛陳舊性滲出斑,糖尿病眼底病變Ⅲ度。雙眼房角鏡檢查,右眼房角關(guān)閉,左眼房角開放。眼壓 TR=48.76mmHg;TL=24.55mmHg。診為：右眼(閉角型青光眼期)左眼診為青光眼前期,給予降眼壓藥物治療、癥狀無緩解。

2 治療方法與結(jié)果

術(shù)前常規(guī)檢查,降低血糖,術(shù)前內(nèi)眼手術(shù)常規(guī),患者仰臥于手術(shù)臺上,右眼常規(guī)清毒鋪無菌巾,右眼球后注射 2%利多卡因 2.5ml,開瞼器開瞼,上直肌固定縫線,距角鞏膜 8mm處做一長約 10mm平行于角鞏膜緣的結(jié)膜瓣、鈍性分離,充分暴露鞏膜,燒灼止血后,在距角鞏膜緣 6mm處做一 4×4mm,1/3鞏膜厚度的正方形鞏膜瓣,基底朝向角鞏膜緣,在膜瓣基底做一長 3mm的全層鞏膜切口、燒灼后唇及兩端,剪掉睫狀體平坦部及溢出的玻璃體、至玻璃體不再溢出為止,充分沖洗,將后唇與鞏膜瓣縫合,關(guān)閉鞏膜瓣,結(jié)膜瓣連續(xù)縫合,對側(cè)結(jié)膜下注射慶大霉素 2萬單位,地塞米松 2.5mg,右眼輕包扎,術(shù)后每日換藥,抗炎對癥治療,5天拆除結(jié)膜縫線,未見不良反應(yīng)。眼壓下降癥狀緩解：出院時(shí) VD 1米指數(shù),Vs0.25,TR=26.40mmHg,TL=20.55mmHg。出院后建議病人左眼去上級醫(yī)院進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療,術(shù)后隨診 1年未復(fù)發(fā)。隨診期間右眼間斷給予馬來酸噻嗎咯爾眼水點(diǎn)眼,維生素類藥物,以及復(fù)明片口服治療。

3 討論

新生血管性青光眼屬于難治性青光眼,它都繼發(fā)于視網(wǎng)膜血管性疾病。早期虹膜表面有新生血管,稱虹膜紅變,最初發(fā)生于瞳孔緣附近,有毛細(xì)血管擴(kuò)張與細(xì)小血管,逐漸向虹膜根部延伸,最后從虹膜根部越過睫狀體帶達(dá)小梁網(wǎng),呈分支狀。早期房角仍可開放,眼壓可突然增高,有時(shí)伴前房出血,后期虹膜與房角纖維血管膜收縮,拉虹膜根部向前形成廣泛周邊粘連房角關(guān)閉,虹膜變平,瞳孔色素外翻,虹膜前移與晶體間距離加大,瞳孔開大,眼壓增高常高于 40mmHg,顯著眼痛、頭痛,常致失明。對于新生血管性青光眼以預(yù)防為主,預(yù)防虹膜紅變和新生血管性青光眼的發(fā)生最有效的方法是全視網(wǎng)膜光凝,屈光間質(zhì)混濁可行全視網(wǎng)膜冷凍或房角新生血管直接光凝,對于青光眼期,可用抗青光眼藥物降低眼壓,主要以減少房水生為主,但要避免使用縮瞳劑,以免前房出血,眼壓可用藥物控制,仍有視力者,首選全視網(wǎng)膜光凝,眼壓不能用藥物控制,仍有部分視力者,可做引流術(shù)。但易引發(fā)出血,通過墳和睫狀體冷凍術(shù),但效果不肯定,無光感者,為解除疼痛,減輕炎癥反應(yīng)可用阿托品,皮質(zhì)類固醇入噻嗎心胺或球后注射酒精,如不能解決,可做眼球摘除。本文報(bào)道的患者疼痛癥狀較重,用藥物治療癥狀未見緩解,病人又有一部分視力,可以用手術(shù)解決他的痛苦,希望保存他的部分視力,但濾過性手術(shù)易引起前房出血,加重房角的血管增生,且并發(fā)癥較多。我們所用術(shù)式是在鞏膜下睫狀體和玻璃體切除術(shù),降低了病人眼壓,我們知道玻璃體主要有維持眼球外型和緩沖壓力作用,此術(shù)式也主要起到了一個(gè)緩沖壓力的主要作用,同時(shí)又不影響房水正常循環(huán),同時(shí)由于手術(shù)沒有碰及房角特別是虹膜組織,避免了術(shù)中術(shù)后出血的發(fā)生,避免了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后降眼壓藥物的應(yīng)用避免了右眼復(fù)發(fā),同時(shí)左眼全視網(wǎng)膜光凝有效預(yù)防了新生血管性青光眼的發(fā)生,取得滿意療效。