朱志成

(浙江省慶元縣人民醫(yī)院分院,浙江 慶元 323800)

1 病例摘要

患者,男性,34歲,教師。10年前發(fā)現(xiàn)乙肝,5年前始反復(fù)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,高時(shí)達(dá) 200IU/L。2007年 5月 4日,查乙肝三系示:HbsAg陽(yáng)性,HbeAg陽(yáng)性,HbcAb陽(yáng)性,HBVDNA6.8×107/L,IU/L,ALT142IU/L,在縣中醫(yī)院門(mén)診給拉米夫定 10mgqd治療。3個(gè)月后 HBV-DNA陰性,ALT正常,此后長(zhǎng)期服用拉米夫定片,2008年 11月查 HBV-DNA 1.8×104/LIU/L,ALT118IU/L,查 YMDD變異陰性,加用護(hù)肝藥物,仍繼用拉米夫定。2009年 1月乏力加重,轉(zhuǎn)我院住院治療。查 HBV-DNA2.2×107/L,ALT563IU/L。停用拉米夫定片,改用恩替卡韋片 5mgqd。1月后ALT恢復(fù)正常,HBV-DNA1.1×106/L。 2009年 5月復(fù)查 HBV-DNA1.3×106/L,ALT20IU/L,赴市醫(yī)院就診,考慮恩替卡韋和拉米夫定有部分共同耐藥位點(diǎn),改用拉米夫定片聯(lián)合阿德復(fù)韋各10mgqd。2009年 6月份復(fù)查 ALT正常 HBV-DNA1.8×105/L。 2009年 9月復(fù)查 ALT正常,HBV-DNA9.8×105/L。2009年 10月份赴浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,查前 C區(qū)變異,肝功能仍正常?？紤]病毒變異導(dǎo)致多重耐藥,省專家建議給用替米夫定聯(lián)合阿德復(fù)韋治療。

2 討論

該例患者短期內(nèi)多重耐藥雖屬少見(jiàn),但隨著乙肝病毒治療的逐漸推廣,病毒變異造成多重耐藥將是越來(lái)越嚴(yán)峻的事實(shí),在核苷酸類(lèi)抗病毒藥物愈來(lái)愈受重視的今天,有必要再次審視病毒變異帶來(lái)的后果,干擾素治療不應(yīng)受到忽視。

從本例我們?cè)俅螐?fù)習(xí),拉米夫定使用過(guò)程中 HBVDNA再次升高,YMDD變異即使檢測(cè)不出來(lái),在排除其他情況后首先仍然觀察拉米夫定變異患者。恩替卡韋不是一個(gè)最好的選擇?，F(xiàn)在看來(lái),對(duì)拉米夫定聯(lián)合阿德復(fù)韋共同耐藥,以有恩替卡韋耐藥史的口才,現(xiàn)在國(guó)際國(guó)內(nèi)都還很少,替米夫定和拉米夫定有共定的耐藥位點(diǎn),替米夫定聯(lián)合阿德復(fù)韋的方案的療效仍令人懷疑。其次,牟拉米夫定耐藥,HBA-DNA復(fù)制活躍,得是肝功能保持正常的口才,需要治療已上一個(gè)共識(shí)。但是對(duì)多重耐藥,HBA-DNA復(fù)制活躍,但是肝功能保持正常的患者,是否需要治療仍是值得研究的一個(gè)課題。