閆炳蒼 李建軍

西安中醫(yī)腦病醫(yī)院， 陜西 西安 710000

先天性肌營養(yǎng)不良合并腦白質(zhì)營養(yǎng)不良附1例報(bào)道

閆炳蒼 李建軍

西安中醫(yī)腦病醫(yī)院， 陜西 西安 710000

肌營養(yǎng)不良； 腦白質(zhì)

1 臨床資料

患者女性，4歲，因“雙下肢無力4年伴行走姿勢異常1年余”于2009年8月31日就診?；純撼錾?個(gè)月家長發(fā)現(xiàn)豎頭不穩(wěn)，頸部軟，蹬腿無力，9個(gè)月扶站不能，按“缺鈣”治療，1歲時(shí)雙下肢肌肉松弛，扶站持續(xù)時(shí)間短；1歲7個(gè)月時(shí)可獨(dú)站，行走不能，不伴肌肉疼痛，言語正常；2歲后可以走路，姿勢異常，呈肌病步態(tài)，下蹲站起困難，上樓梯困難；在外院查肌酶提示：磷酸肌酸激酶1477U/L，肌酸激酶同工酶82 U/L，乳酸脫氫酶569 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，α-羥丁酸脫氫酶513 U/L，肌電圖肌源性損害，周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正常范圍；在左側(cè)股四頭肌活檢提示：HE染色可見肌纖維直徑輕度改變，變性、壞死不重，肌纖維內(nèi)可見局部炎性細(xì)胞浸潤，肌間纖維結(jié)締組織增加，Gomori染色未見RRF，NADH染色肌纖維結(jié)構(gòu)未見異常，肌纖維A TP染色未見肌纖維分型異常，兩型肌纖維均有萎縮。體檢：智能、言語正常；腦神經(jīng)未見異常；肌容積正常，由臥到站呈顯Gow ers征陽性，肌病步態(tài)，雙下肢肌張力低，肌力Ⅳ級，雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射消失，雙側(cè)Babinski sign陰性，深淺感覺正常。輔助檢查：復(fù)查肌酶，磷酸肌酸激酶1 6 9 6 U/L，肌酸激酶同工酶5 9 U/L，乳酸脫氫酶5 9 2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶7 2 U/L，α-羥丁酸脫氫酶51 6 U/L，肌電圖肌源性損害，頭顱CT提示腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。診斷先天性肌營養(yǎng)不良。給予針灸、康復(fù)訓(xùn)練綜合治療。

2 討 論

先天性肌營養(yǎng)不良（congenitalmuscular dystrophy, CMD）是一組異質(zhì)性遺傳性神經(jīng)肌病，表現(xiàn)為出生時(shí)或嬰兒早期出現(xiàn)肌張力低和或肌肉萎縮，臨床病程不一，有的逐漸進(jìn)展，有的逐漸好轉(zhuǎn)［1]。可以腦及眼多系統(tǒng)損害。在肌肉病理上多表現(xiàn)有肌營養(yǎng)不良的改變：肌纖維的壞死和再生，間質(zhì)的纖維化等。1903年Batten等首先報(bào)道，1908年How ard首次使用先天性肌營養(yǎng)不良這一名稱［2]。在近1960年Fukuyama報(bào)道的日本的病例及1977年芬蘭的病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，表現(xiàn)在無腦回、腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、巨腦回、灰質(zhì)異位及腦積水等畸形及視網(wǎng)膜發(fā)育不良。該患者在嬰兒早期發(fā)現(xiàn)肌肉無力，肌張力低，呈對稱分布，運(yùn)動(dòng)發(fā)育明顯落后，2歲后逐漸可以獨(dú)走，呈肌病步態(tài)，結(jié)合先后兩次肌酸激酶檢查高于正常值的5-6倍，查肌電圖:輕收縮時(shí)雙側(cè)股四頭肌、右肱二頭肌運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限縮短，多相增多，重收縮時(shí)雙股四頭肌、右腓腸肌均呈病理干擾相，周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。行左側(cè)股四頭肌肌肉活組織檢查，HE染色肌肉纖維變性、壞死不重，肌纖維內(nèi)可見局部炎性細(xì)胞浸潤，肌間纖維結(jié)締組織增加，Gom o ri Trichrome(GT)染色，未見破碎紅纖維（蓬毛樣紅纖維RRF），排除了線粒體肌病及肌腦病，NADH（煙酰胺腺嘌呤二核苷酸四唑氧化還原酶）染色肌纖維未見異常；Guth—Samaha肌球蛋白ATP酶染色肌纖維無異常分型，兩類肌纖維均有萎縮。盡管患者沒有智能受累的表現(xiàn)，但腦CT明顯有彌散的白質(zhì)低信號。故綜合考慮為先天性肌營養(yǎng)不良。

該疾病的分型十余種，多以不同的致病基因?yàn)橹?；但大多?shù)先天性肌營養(yǎng)不良與膜內(nèi)外蛋白的聯(lián)系破壞相關(guān)［3]。比較常見的是層粘連蛋白α 2鏈（屬于細(xì)胞外基質(zhì)蛋白）缺陷的先天性肌營養(yǎng)不良（又稱M erosin缺陷性先天性肌營養(yǎng)不良MDCIA），占總CMD的30-40%，還有Ullrich先天性肌營養(yǎng)不良（UCMD），這一類型的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查絕大多數(shù)正常，且肢體近端關(guān)節(jié)痙攣，而遠(yuǎn)端是驚人的松弛，彈性過度增高；Fukuyama型先天性肌營養(yǎng)不良（FCMD），是僅次于假性肥大型肌營養(yǎng)不良癥中的Du chenne型（DMD）的一種進(jìn)展性肌營養(yǎng)不良，除過全身無力外，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦受累伴有智能的減退，抽搐，眼功能異常；還有肌-眼-腦?。∕EB），在有肌肉損害的同時(shí)，特征性地合并眼受累，如先天性近視、視網(wǎng)膜發(fā)育不良，智能下降及腦結(jié)構(gòu)的異常（巨腦回畸形、扁平腦干及小腦發(fā)育不全等）；還有一種最為嚴(yán)重的dystroglycan肌病，是Walker-Warburg綜合征（WWS），臨床特征：在出生時(shí)就表現(xiàn)出腦脊膜膨出及腦積水，腦的檢查多為無腦回同時(shí)伴有腦干小腦發(fā)育不良，梗阻性腦積水；合并前房或后房的畸形導(dǎo)致的失明，肌容積明顯減少，關(guān)節(jié)痙攣及肌肉組織的病理學(xué)呈現(xiàn)肌營養(yǎng)不良，通常壽命不超過3歲。本例患者的臨床資料，病程是非進(jìn)展性，有明確的肌病的體征及輔助檢查的支持；肌肉病理檢查有肌纖維的壞死、再生，肌間纖維結(jié)締組織增加，還有炎性細(xì)胞浸潤；智能正常，但腦的影像學(xué)檢查呈現(xiàn)典型的白質(zhì)營養(yǎng)不良的改變，盡管缺乏免疫組織化學(xué)檢查，但綜合考慮多類似于M erosin缺陷性先天性肌營養(yǎng)不良。

1.王擁軍，神經(jīng)病學(xué) 北京：科技出版社，2009：353.

2.陳曦 邵群星 方文萍 1例哈薩克族小兒進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良 罕少疾病雜志[J]2006 13(4)

3.沈定國，神經(jīng)病學(xué) 肌肉疾病 北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：130.

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2009-09-21