周華 程敏 姜為民

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州215006）

Pilon骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端，骨折常呈粉碎性，軟組織損傷較重，復(fù)位固定困難，預(yù)后不良[1]。AO分類中C3型是最為復(fù)雜的骨折，粉碎嚴(yán)重，短縮明顯，血運(yùn)差。傳統(tǒng)的治療方法如切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定及有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定術(shù)的療效較差、并發(fā)癥多。我科2006年1月～2009年12月，應(yīng)用踝前有限切口復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊、植骨、Herbert螺釘結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療C3型Pilon骨折21例，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇C3型Pilon骨折共21例，男14例，女7例；年齡32～60歲，平均年齡44歲；其中高處墜落傷10例，交通事故傷5例，重物砸傷6例；閉合性骨折15例，開放性骨折6例。

1.2 手術(shù)方式[2]有腓骨骨折者先行腓骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，維持小腿的長(zhǎng)度。作踝關(guān)節(jié)前正中切口，切開關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨遠(yuǎn)端骨折，翻開脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊，顯露關(guān)節(jié)面中央壓縮塌陷骨塊及后關(guān)節(jié)面骨塊，直視下以前關(guān)節(jié)面骨塊及距骨關(guān)節(jié)面為參照，將各骨折塊撬撥復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，透視滿意后，以3.5mm直徑Herbert螺釘固定，骨缺損處用自體髂骨或同種異體骨充填。再在內(nèi)踝處作約2～3cm縱行切口，經(jīng)骨膜外插入合適長(zhǎng)度的AO鎖定加壓鋼板，遠(yuǎn)端用3～4枚鎖定螺釘固定，骨折近端用普通加壓螺釘固定。術(shù)后無(wú)菌敷料加壓包扎，石膏托外固定3周。

1.3 結(jié)果 本組21例患者住院天數(shù)最短15d，最長(zhǎng)22d，平均住院天數(shù)17.6d，獲隨訪4～36個(gè)月。20例切口一期愈合，1例踝前切口滲液經(jīng)換藥后3周愈合；無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折延遲愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。骨折平均愈合時(shí)間4個(gè)月。根據(jù)Mazur[3]評(píng)分法評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，結(jié)果優(yōu)12例，占57.14%；良 6 例，占 28.57%；可 3 例，占14.28%，優(yōu)良率85.7%；術(shù)后定期拍片示關(guān)節(jié)面對(duì)位對(duì)線滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 消除腫脹護(hù)理 本組患者均有不同程度的肢體腫脹及張力性水泡發(fā)生，應(yīng)用甘露醇、地塞米松進(jìn)行脫水、消腫治療時(shí)，嚴(yán)密觀察藥物的療效及副作用，并嚴(yán)格掌握藥液的滴數(shù)。患肢予抬高30°，可鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度的足趾關(guān)節(jié)的跖屈、背伸活動(dòng)；有張力性水泡時(shí)，可用無(wú)菌空針抽吸張力性水泡內(nèi)液體，再用無(wú)菌紗布覆蓋；同時(shí)密切觀察患肢局部癥狀，如出現(xiàn)患肢疼痛加重、進(jìn)行性腫脹、血液循環(huán)障礙等情況時(shí)，要懷疑骨筋膜室綜合癥發(fā)生的可能，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，予以處理。

2.1.2 控制感染的護(hù)理 本組6例開放性骨折伴有軟組織缺損，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，給予徹底清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素控制感染，同時(shí)護(hù)理工作中要注意觀察患者體溫及血象的變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后6h去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后進(jìn)食清淡易消化食物，如粥、餛飩等，適量飲水；患肢抬高30°～40°，保持患肢高于心臟水平，以利于靜脈及淋巴的回流，減輕患肢腫脹。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后48h內(nèi)患肢會(huì)出現(xiàn)輕度疼痛感或沉重感，可加強(qiáng)與患者的溝通，以分散其注意力；如患者主訴疼痛加重，難以忍受時(shí)，要及時(shí)檢查傷口處有無(wú)壓迫或腫脹，石膏固定骨隆突處有無(wú)墊好足夠的棉墊。如傷口及石膏完好無(wú)特殊情況，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。

2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.3.1 傷口感染 由于損傷時(shí)創(chuàng)口污染、皮膚挫傷嚴(yán)重，加上小腿遠(yuǎn)端皮膚自身特點(diǎn)如皮下組織薄，血液循環(huán)差，傷口愈合慢等特點(diǎn)，增加了傷口感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、血象，創(chuàng)口周圍的皮膚溫度以及創(chuàng)口疼痛的變化。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物。

2.2.3.2 關(guān)節(jié)僵硬 由于術(shù)后肢體長(zhǎng)時(shí)間固定未能及時(shí)行功能鍛煉，局部血液循環(huán)回流不暢，使關(guān)節(jié)內(nèi)漿液滲出和纖維蛋白質(zhì)滲出粘連所致。因此向患者宣教功能鍛煉的目的、意義、方法，使其充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性就顯得尤為重要，通過宣教，使患者能積極主動(dòng)地配合進(jìn)行功能鍛煉。

2.2.4 功能鍛煉

2.2.4.1 早期功能鍛煉 早期的功能鍛煉除了為下地創(chuàng)造條件外，還可通過肌肉縱向收縮達(dá)到刺激成骨和鈣的沉積[4]。但由于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重及軟組織條件欠佳，患肢需石膏固定2～3周，所以不提倡早期過度運(yùn)動(dòng)，在術(shù)后1～2d內(nèi)，可指導(dǎo)患者作足趾跖屈背伸，腓腸肌、股四頭肌的舒縮、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，5～10min／次，8～10次／d，以后逐漸增加次數(shù)和延長(zhǎng)時(shí)間。

2.2.4.2 中期功能鍛煉 術(shù)后3d可指導(dǎo)患者在疼痛減輕的情況下進(jìn)行患肢的直腿抬高練習(xí)，抬高角度為30°～40°、3～5min／次，8～10次／d。同時(shí)可讓患者利用雙拐練習(xí)下床活動(dòng)，在醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)助下，持雙拐于床邊站立3min，不覺頭暈后可借助雙拐于床旁行走，患肢禁負(fù)重，開始時(shí)5～10 min／次，2～3次／d，以后可視情況逐漸增加行走次數(shù)，延長(zhǎng)行走時(shí)間，在此期仍需加強(qiáng)足趾的跖屈、背伸，腓腸肌、股四頭肌的舒縮、膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸直練習(xí)。

2.2.4.3 后期功能鍛煉 術(shù)后2周腫脹消退，除繼續(xù)進(jìn)行以上功能鍛煉外，要開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)，從5°～10°開始，以活動(dòng)時(shí)骨折部位不發(fā)生疼痛為度，逐漸加大踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度，4～6周后骨痂大量生長(zhǎng)，接近臨床愈合時(shí)，可開始進(jìn)行患肢關(guān)節(jié)的負(fù)重鍛煉。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)患肢功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后每月復(fù)查一次，如有不適隨時(shí)來院就診。

[1]Sivkin M，Sanders R，Dipasquale T，et al.A Staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13（2）：78－84.

[2]姜為民，龔曉紅，李雪峰，等.鎖定加壓鋼板結(jié)合Herbert螺釘微創(chuàng)治療C3型Pilon骨折的療效分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（4）：631－633.

[3]MazurJ M，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis，longterm follow up with gait analysis[J].J Am Bone Joint Surg，1979，61（7）：964－975.

[4]桑晶.老年肱骨外科頸骨折鎖定鋼板內(nèi)固定治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（4）：382－383.