馮 鳴

(寧波市第一醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

異基因骨髓移植是治療白血病、重型再生障礙性貧血等疾病的重要方法。骨髓移植患者由于預處理過程中接受大劑量放化療造成胃腸道黏膜上皮損傷,加之本身疾病和骨髓清除導致機體免疫功能重度低下,極易并發(fā)各種細菌、真菌和病毒的感染,應用廣譜抗生素后引起腸道菌群失調,同時腸道也是急性移植物抗宿主病(aGVHD)的主要靶器官之一,所以腹瀉是移植患者常見的并發(fā)癥。2002年8月至2008年10月,本院血液科18例異基因骨髓移植術患者發(fā)生腹瀉,現將相關因素分析及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例,男8例,女10例;年齡18～49歲,中位年齡35歲;急性淋巴細胞性白血病9例,漿細胞性白血病1例,慢性白血病6例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例,重型再生障礙性貧血1例;預處理方案:改良Bu/cy方案(羥基脲、阿糖胞苷、馬法蘭、環(huán)磷酰胺、司莫司汀);GVHD預防用藥:環(huán)孢菌素,甲氨喋呤,驍悉;施行異基因骨髓移植;移植3～98 d后出現腹瀉,大便為黃褐色、黃綠色的水樣便或黏液樣,其中1例呈血水樣便。

1.2 治療和結果 對患者進行病因治療外,給予口服黃連素、蒙托石散、易蒙停等對癥治療,調節(jié)或控制飲食,補充電解質及能量,患者腹瀉均得到控制。

2 異基因骨髓移植術患者腹瀉的相關因素分析

2.1 急性移植物抗宿主病(aGVHD) aGVHD是由于供者的T淋巴細胞被受者的組織抗原激活所引起的組織損傷,最多發(fā)生在皮膚、腸道及肝臟。根據累及的器官和嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ度[1]。aGVHD累及腸道時腹瀉是最主要的臨床表現,一般為水樣便,嚴重者為血水樣便,可伴有腸黏膜脫落,常伴有腹痛,痙攣性腹痛預示病情嚴重,如果每天腹瀉量超過1500ml,提示aGVHD已進入Ⅲ度以上,是病危的信號[1]。本組發(fā)生9例,8例為aGVHDⅠ～Ⅱ度腹瀉,經治療治愈;1例Ⅳ度aGVHD,出現腹瀉次數超過10次/d,持續(xù)5 d,伴有少量腸黏膜脫落,經積極搶救后病情好轉。

2.2 抗生素使用 異基因骨髓移植患者需度過15～20 d左右的粒細胞缺乏期,加上免疫抑制狀態(tài),易發(fā)生細菌、真菌和病毒感染,極易在口腔、鼻腔、泌尿系統(tǒng)、肛門、肺部等部位發(fā)生感染,因此,臨床使用廣譜抗生素進行抗感染治療,由此導致的抗生素相關性腹瀉(antibiotic associated diarrhea,AAD)并不少見[2],發(fā)病率一般為 5%～39%[3]?？股叵嚓P性腹瀉的主要原因是腸道菌群失調,正常菌群受抑,非腸道寄生菌、耐藥細菌甚至真菌大量增生繁殖。本組5例應用廣譜抗生素導致真菌感染引起腹瀉。

2.3 化療藥物及免疫抑制劑應用 異基因骨髓移植患者應用了大劑量的環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢菌素、驍悉等藥物,這些藥物可直接損傷胃腸道黏膜、影響胃腸道動力,引起腹瀉;化療藥物及免疫抑制劑均使患者免疫功能嚴重受損,容易發(fā)生腸道條件致病菌的感染。環(huán)磷酰胺的副作用表現為惡心、嘔吐、腹瀉。驍悉通過抑制嘌呤合成而選擇性抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖,引起腹瀉的比率高于其他免疫抑制劑[4]。本組2例腹瀉發(fā)生在使用環(huán)磷酰胺之后,2例發(fā)生在使用驍悉之后,在排除感染性因素后考慮為藥物所致。

3 護 理

3.1 腹瀉評估 了解引起腹瀉的誘因,觀察大便的顏色、性質、氣味、次數、量,觀察體溫變化、肛周皮膚及有無脫水表現,了解血常規(guī)及大便常規(guī)、培養(yǎng)的檢查結果,觀察患者的腸鳴音。

3.2 飲食指導 輕度腹瀉患者可進食低脂少渣流質、半流質,如米湯、稀飯、面條等,避免進食刺激性、高滲性以及過冷、過熱、易產氣的食物;對菌群失調引起的腹瀉,可早、晚各飲1杯酸奶,補充腸道雙歧桿菌,糾正腸道菌群失調;發(fā)生腸道Ⅰ～Ⅱ度aGVHD時,給予易消化的半流質,進食雙蒸飲食(將已熟的飯菜再置微波爐加熱3min),停止水果的攝入,Ⅲ～Ⅳ度aGVHD患者需禁食、水,靜脈給予高營養(yǎng)液補充能量,如30%脂肪乳、復方氨基酸、50%葡萄糖注射液等。本組1例腸道Ⅳ度aGVHD患者經禁食10 d,加大激素、免疫抑制劑治療,保證胃腸外營養(yǎng)的攝入,腹瀉控制后逐步進少量低脂流質、半流質病情好轉。

3.3 用藥療效觀察 對于免疫抑制劑副作用所致的腹瀉,輕度可服用黃連素,中、重度可服用易蒙停;對菌群失調引起的腹瀉,需使用腸道菌群調節(jié)藥物,如培菲康;腸道細菌引起的腹瀉,及時使用敏感抗生素控制感染,感染控制后及時停藥,真菌感染使用抗真菌藥物,服藥過程密切觀察效果。本組1例異基因骨髓移植后15 d,每日解黃色水樣便約10次,大便培養(yǎng)有白色念珠菌生長,經抗真菌治療后腹瀉癥狀好轉。

3.4 肛門周圍皮膚護理 肛門周圍皮膚易受糞便刺激致糜爛或潰瘍,護理中做到勤、軟、蘸[5],即勤洗,每次便后用溫水清洗或直接用嬰兒濕布輕蘸洗;清洗肛門周圍皮膚應選擇質地柔軟的紙巾或毛巾;在清洗過程中要蘸洗,切忌用力擦。每次清洗后用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,如果患者無力坐浴可用純碘伏紗布濕敷肛周,每次15min,然后在肛門周圍涂抹膚辛油。每天大便次數超過20次者,給予紅外線烤燈照肛門處 2次/d,每次 15min,同時每班評估肛門周圍皮膚的完整性,預防肛門周圍皮膚出現感染和糜爛。本組1例患者腹瀉5 d、2例患者腹瀉7 d后出現肛門周圍皮膚發(fā)紅,立即予3 M透明敷貼保護局部皮膚,未出現皮膚破潰。

3.5 預防水及電解質紊亂 腹瀉嚴重者易發(fā)生低鉀、低鈉、低氯血癥,需準確記錄24 h出入量,定期監(jiān)測血生化的變化,根據化驗結果及時補充丟失的水分及電解質,以維持水、電解質及酸堿平衡。本組5例患者出現低血鉀、低血鈉,經及時補充后獲糾正。

4 小 結

腹瀉是異基因移植術后很多并發(fā)癥的共同表現,其原因有藥物因素如化療藥物、免疫抑制劑及抗生素的使用,移植后的排異反應即aGVHD。護理工作的重點是注意病情嚴重程度的評估,對患者加強飲食指導及肛周護理,重視對癥治療療效的密切觀察,預防水及電解質紊亂,以促進患者早日康復。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2481-2482.

[2]史壯麗,王穎超.新生兒抗生素相關性腹瀉的臨床研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,40(1):15-16.

[3]汀希昭,顧同進.抗生素相關性腹瀉的診治和治療進展[J].中國新藥與臨床雜志,2000,19(6):487-489.

[4]程莉,石春鳳,儲萍.肝移植術后腹瀉的相關因素分析及對策[J].護士進修雜志,2008,23(9):845-846.

[5]徐金女,林美愛.危重患者腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的原因分析及護理[J].護理與康復,2008,7(7)530-531.