孟要武,易錦發(fā)

(佛山市南海醫(yī)院內(nèi)科,廣東 佛山 258000)

老年社區(qū)獲得性肺炎病原學分析及臨床對策

孟要武,易錦發(fā)

(佛山市南海醫(yī)院內(nèi)科,廣東 佛山 258000)

目的:觀察佛山市南海區(qū)老年社區(qū)獲得性肺炎病原菌的分布情況,為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。方法:對183例符合CAP診斷標準的患者留取痰標本進行細菌培養(yǎng),采用血清方法監(jiān)測非典型病原菌。結果:183例患者病原菌檢測陽性共有92例,共獲得致病菌117株,其中檢測出單一病原菌感染為69例,2種混合感染21例,3種混合感染僅2例。結論:老年社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌是肺炎鏈球菌,因此經(jīng)驗治療應選用廣譜抗生素,如新型喹諾酮類及第2、3代頭孢菌素等療效較好。

老年;社區(qū)獲得性肺炎;病原菌

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原菌感染,而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)展的肺炎[1]。為了解本社區(qū)老年CAP的臨床特點,將我院內(nèi)科病房2005年至2009年收治的183例年齡≥60歲患者,進行病原學監(jiān)測以及臨床分析以了解老年CAP病原學分布情況,從而為我們南海區(qū)CAP的經(jīng)驗性治療提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

183例年齡≥60歲老年CAP患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會1999年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療(草案)》的診斷標準[2]。

1.2 標本采集

所有入選患者在應用抗生素前均采用咳痰法或PSB法采集痰標本并同時進行血清學檢測。

入院患者在使用抗生素前(急性期)采取血標本2mL,入院患者2～4周(恢復期)隨訪時再抽取第2份血標本,按實驗室規(guī)程集中行血清抗體檢測。

1.3 病原檢測

1.3.1 一般細菌培養(yǎng)和測定 痰液涂片鏡檢,參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(3版)。判斷標準:合格痰標本培養(yǎng)出1株或多株細菌并呈中度以上(半定量細菌濃度≥+++);血培養(yǎng)檢出有意義的病原菌。

1.3.2 真菌培養(yǎng) 痰液涂片鏡檢可見孢子和菌絲,將合格標本接種于沙保弱培養(yǎng)基,置于30℃空氣培養(yǎng),可用現(xiàn)色培養(yǎng)基或傳統(tǒng)手工鑒定厚膜孢子的方法,對絲狀真菌用小培養(yǎng)觀察生長過程初步鑒定真菌并區(qū)別曲菌或毛霉菌。

1.3.2 非典型病原菌測定 ①肺炎支原體:采用補體結合法,應用日本Fujirebio公司生產(chǎn)的Serrodia Mycoll診斷試劑盒同時檢測血清IgG和IgM抗體,血清抗體效價在1∶64或恢復期較急性期上升4倍。②肺炎衣原體:采用補體結合試驗(CF),應用深圳塞爾公司試劑盒,雙份血清,抗體滴度增加4倍或更高,或者單份血清滴度高于1∶640。③嗜肺軍團菌:采用間接免疫熒光法(IFA),應用美國MarDx公司試劑盒,監(jiān)測患者血清中抗嗜肺軍團菌IgM及IgG抗體可以做出特異性診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 病例分布

183例病例中,男87例,女 96例;住院患者 109例,門診患者74例;平均年齡67.8歲±3.7歲。162例(88.5%)合并有1種或1種以上基礎疾病,包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例、支氣管哮喘9例、冠心病15例、高血壓病29例、糖尿病21例、貧血13例、腦血栓后遺癥9例、惡性腫瘤7例;17例患者1人患多種疾病;長期臥床者19例。

2.2 病原菌分布

病原菌檢測陽性共有92例,陽性率50.3%,共獲得致病菌117株,其中檢測出單一病原菌感染為69例(75.0%),2種混合感染21例(22.8%),3種混合感染僅2例(2.2%),見表1。

表1 92例老人CAP117株病原菌分布情況

2.3 治療結果

注重綜合治療,加強營養(yǎng)支持治療及合并癥、并發(fā)癥的治療,早期合理應用抗生素?？咕幬锆煶桃话阌跓嵬撕椭饕粑腊Y狀明顯改善后3～5d停藥,視不同病原菌、病情嚴重程度而異。本組病例均采用2種或2種以上抗生素聯(lián)合治療。伴有心腎基礎病者,盡量控制輸注液體的量和滴速及避免大量應用青毒素鈉鹽。對于肝、腎功能減退患者,盡量避免使用具有明顯腎毒性、肝毒性的抗菌藥,用藥期間監(jiān)測肝腎功能,根據(jù)肝腎功能情況,隨時調整用藥劑量,或根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感度選用抗生素,療程2～4周,入住ICU的患者療程可達8周。結果: 治愈68例(73.9%),好轉13例(14.1%),死亡11例(12.0%)。死亡原因主要為呼吸衰竭、感染性休克和多臟器功能衰竭。

3 討論

老年人呼吸道屏障功能削弱、纖毛活動力低、免疫球蛋白A的分泌減少、巨噬細胞吞噬功能減弱,致使呼吸道抵抗力降低,老年人肌力減退,易將胃內(nèi)容物及口咽部分泌物吸入氣管內(nèi),上述因素使老年人肺部感染的患病率升高[3]。

本組發(fā)現(xiàn)老年CAP中最常見的致病菌是革蘭陽性球菌占47.9%,與西方國家[4]相比最大的區(qū)別是軍團菌感染率很低,可能是因為我院檢測手段不夠靈敏有關。本組老年CAP混合感染只有25%,低于國外報道30%,與老年患者醫(yī)從性差,痰培養(yǎng)的取材、接種時間不及時有關。本組死亡率只有12%,低于國外報道14.3%,考慮與早期就給予營養(yǎng)輔助治療有關。

因此,對老年肺炎的抗生素應用主要是根據(jù)臨床經(jīng)驗用藥,因為老年人合并基礎疾病較多,病情較重、較復雜,以往應用抗生素的種類也較多。在門診治療的老年CAP常見病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌等。建議選用第二代頭孢菌素,β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。需要住院的老年CAP常見病原菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體和呼吸道病毒等。故入院后給予廣譜抗生素,如新型喹諾酮類及第2、3代頭孢菌素等療效較好。同時,主張靜脈用藥以保證血液和組織有效的藥物濃度從而達到良好的治療作用[5]。但應根據(jù)其肝腎功能等情況,避免長期應用,同時注意個體差異和老年人的藥物代謝特點。總之,老年人生理功能及防御功能減退,比青年人更易患肺炎,其臨床表現(xiàn)多不典型,病情也較重。

[1]劉又寧,陳民均,趙鐵梅,等.中國城市社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J].中華結核和呼吸雜志,2006,19(1):3.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病分會,醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):199.

[3]Principi N,Esposito S,Blasi F,et al.Role of Mycoplasm a pneum on iae and Chlamydia pneum on iae in children with communityac quired lower respiratory tract infections[J].Clin Infect Dis,2001,32(9):1281.

[4]Garcia-Ordonez M A,Garcia-Jimenez JM,Paez F,et al.Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospi-talised for community-acquired pneumonia[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2001,20(1):14.

[5]易錦發(fā),孟要武,林惠巧.社區(qū)獲得性肺炎病原學研究及臨床對策[J].南方醫(yī)科大學學報,2009,29(1):90.

[責任編輯 李武營]

Etiological analysis and clinical therapy in gerontic Community acquired pneumonia

MENG Yao-wu,YI Jin-fa(Internal Medical Dept.of Naihai Hospital of Foshan City,Foshan,Guangdong 25800)

Objective:To study the distribution of gerontic community acquired pneumonia pathogens(CAP)in Nanhai District of Foshan City,to offer clinical evidence for experiential therapy.Methods:Sputum from 183 CAP cases was collected for bacterial culture,and to detect atypical pneumonia pathogen by serological method.Results:92 cases were detected positive pathogens in 183 cases.From 117 strains of pathogenic bacteria,69 cases were detected to catch unite pneumonia pathogen,21 cases of two strains mixed infection and only 2 cases of three strains mixed infection.Conclusion:Archpathogen of acquired pneumonia pathogens(CAP)in gerontic community is streptococcus pneumoniae.Accordingly,broad-spectrum antibiotic could give better effect on acquired pneumonia pathogens in experiential therapy,such as neotype quinolones and cephalosporin of 2nd or 3rd generation.

Gerontism;CAP;Pathogen

R563.1

A

1672-7606(2010)02-0123-03

2010-02-12

佛山市科技發(fā)展專項資金項目(0458003)

孟要武(1968-),女,河南 開封 人,副主任醫(yī)師,從事呼吸內(nèi)科疾病的診治工作。