李林芳 李建業(yè)

環(huán)狀混合痔常由單發(fā)、多發(fā)痔核逐漸發(fā)展到繞肛門一周，呈環(huán)狀，中醫(yī)稱之為“花圈痔”或“蓮化痔”。此痔病程長，病情重，治療難度大，術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥。我院自2003年以來，采用消痔靈四步注射加母痔區(qū)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔103例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男53例，女50例；年齡23～65歲，平均41歲；其中靜脈曲張環(huán)狀混合痔61例，環(huán)狀結(jié)締組織混合痔42例；病程8～40年，平均25年。

1.2 藥物 2%利多卡因、注射用水、消痔靈注射液。

1.3 方法 病人術(shù)前排空大小便，不必禁食，取屈膝左側(cè)臥位，骶管麻醉成功后，常規(guī)絡(luò)合碘消毒術(shù)野皮膚，鋪無菌巾，在肛門鏡下觀察內(nèi)痔的大小、數(shù)目、位置，看清直腸中下瓣，絡(luò)合碘棉球消毒肛管和黏膜后以3：2：1(3份消痔靈2份注射用水1份2%的利多卡因)的消痔靈溶液進(jìn)行注射治療，分四步注射[1]。第一步：直腸中下瓣注射，針頭穿過黏膜固有層時(shí)有突破感，注意不要刺入肌層，擺動(dòng)針頭活動(dòng)無障礙，抽吸無回血，再推注藥物，通常環(huán)狀混合痔脫垂均較重，所以采取直腸中下瓣鋸齒狀一周黏膜下注射，可注射10ml。第一步注射的目的是使脫垂的黏膜與肌層發(fā)生粘連固定，使滑動(dòng)下來的黏膜懸掛上去，恢復(fù)原來的解剖位置。第二步：痔上動(dòng)脈區(qū)注射，一般以3、7、11點(diǎn)為重點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約1.5～2ml，其余各點(diǎn)上下錯(cuò)開行環(huán)狀黏膜下封閉，注射部位不在同一水平面上，防止形成環(huán)狀疤痕性狹窄。第三步：痔區(qū)注射，注射于痔的黏膜下層和黏膜固有層。環(huán)狀痔一般分界欠清，可按3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)齒線上方進(jìn)針，向上行扇形注射，共注射12ml，注意注射時(shí)針頭仍穿刺在黏膜下，邊退針邊推注藥液，至痔核膨起，血管清晰，在菲薄的痔表面黏膜上可見微細(xì)血管縱橫其上，痔塊膨大如水泡樣。第四步：食指伸入肛內(nèi)，在食指引導(dǎo)下，從肛緣外0.5cm處進(jìn)針達(dá)齒線上內(nèi)痔基底部邊推藥邊退針至肛緣，進(jìn)針點(diǎn)仍為3、7、11點(diǎn)，呈扇形封閉。目的是使洞狀靜脈吻合區(qū)發(fā)生纖維化，藥物阻斷內(nèi)外痔交通，并使移位的肛墊復(fù)位、粘連、固定。注射后以食指納入肛管內(nèi)輕輕按摩注射區(qū)，使其藥液分散均勻，避免形成局部硬結(jié)或壞死。四步注射結(jié)束后手術(shù)處理母痔區(qū)，若環(huán)狀痔呈階段性，可選擇較大的2～3個(gè)痔核做外剝內(nèi)扎術(shù)，若分界不清，選擇母痔區(qū)行外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)式如下：母痔區(qū)外痔部分做“v”字形切口，切開皮膚后，剝離曲張靜脈或增厚的結(jié)締組織，上至齒線，下至外痔邊緣，兩外痔之間切口至少要保留0.8cm的皮膚，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修剪，使創(chuàng)面對(duì)合平整，至齒線上0.5cm處，以止血鉗鉗夾，“8”字縫扎內(nèi)痔部分，切除結(jié)扎線以外的組織。查肛管松緊度，若外剝內(nèi)扎術(shù)后肛管口徑小于兩橫指，任意選擇肛門兩側(cè)的一方切口下行部分內(nèi)括約肌剝離切斷術(shù)，使肛門順利通過兩橫指為度，可預(yù)防術(shù)后括約肌痙攣，預(yù)防肛管狹窄。查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，放置肛管，創(chuàng)面加壓塔型紗布包扎，“T”字帶外固定，術(shù)畢。

1.4 適應(yīng)證 Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔。

禁忌癥 (1)環(huán)狀混合痔嵌頓壞死者；(2)糖尿病患者。

1.5 術(shù)后處理 (1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁止排大便，24小時(shí)后可排便，便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日坐浴3～4次，浴后創(chuàng)面外涂濕潤燒傷膏。(2)術(shù)后常規(guī)靜脈點(diǎn)滴左氧氟沙星和替硝唑各100ml，連用5天。(3)術(shù)后當(dāng)天臥床休息。(4)便秘者口服麻仁潤腸丸，以防大便干燥。

2 療效

對(duì)103例病人進(jìn)行26個(gè)月至5年的隨訪，有2例病人術(shù)后有肛緣皮贅形成，1例病人術(shù)后11個(gè)月發(fā)現(xiàn)5點(diǎn)位痔脫出，給予結(jié)扎后愈合，無1例病人出現(xiàn)便血及便后環(huán)狀腫物脫出。分不同時(shí)期在肛門鏡下觀察見原脫垂經(jīng)注射過的黏膜平復(fù)固定，直腸黏膜恢復(fù)正常色澤，痔核萎縮，排便通暢。

3 討論

痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊[2]?？梢姼貕|屬于直腸正常解剖的一部分，只有發(fā)生病理性肥大，合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才需治療。所以痔的治療重點(diǎn)在于減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。環(huán)狀混合痔常由單發(fā)或多發(fā)痔核逐漸發(fā)展到繞肛門一周，呈環(huán)狀，其病理表現(xiàn)為肛墊移位及病理性肥大，血管叢擴(kuò)張，纖維等結(jié)構(gòu)松弛斷裂。根據(jù)近年痔的新概念，對(duì)痔的治療原則(1)無癥狀無需治療；(2)有癥狀，先治療痔的誘發(fā)因素，如便秘、腹瀉、咳嗽，進(jìn)而通過調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)保持大便通暢等方法予以緩解；(3)對(duì)因黏膜受損而以出血為主要表現(xiàn)者，宜用直腸黏膜保護(hù)劑治療；(4)如上述方法治療無效者方可考慮注射或手術(shù)治療，其原則是盡量對(duì)形成痔的肛墊組織不進(jìn)行破壞性手術(shù)，對(duì)種類繁多的手術(shù)治療方法中，目前認(rèn)為符合上述原則(即不破壞或少破壞肛墊組織)的手術(shù)方式不多，輕者多傾向是向黏膜下注射硬化劑，使局部產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下組織纖維化，使肥大脫出的痔在一定程度上萎縮、復(fù)位、固定，繼續(xù)發(fā)揮肛墊作用。重者，一致性意見是廢除痔的根治術(shù)，尤其是破壞肛墊生理功能的痔環(huán)切術(shù)。

基于上述治療痔的基本原則，我們采用消痔靈四步注射療法就是分別從肛墊下、痔動(dòng)脈區(qū)、痔區(qū)等部位，視黏膜脫垂程度，分別注射劑量不等的藥物，使肛墊固定，痔上動(dòng)脈供血量減少，痔核萎縮；另一方面增加了痔核及根部與直腸壁肌層的固定作用，從而減輕或消除脫垂。四步注射解決了黏膜下滑的病理改變，并未破壞肛墊，保持了肛墊的完整性，但環(huán)狀痔脫垂較重，為了進(jìn)一步鞏固效果，防止遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，我們?cè)谒牟阶⑸浜蠹佑昧四钢虆^(qū)“V”字外剝內(nèi)扎術(shù)，從根本上解決了重度脫出的痔組織，減少了痔的血供，這樣鞏固了環(huán)狀痔的治療效果，即解決了單純注射的不徹底性，又解決了痔環(huán)切肛墊破壞的后果，對(duì)組織損傷輕，肛墊少許破壞，恢復(fù)快，療效好，可防止遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)?？傊?，由于該術(shù)式創(chuàng)面小，肛墊破壞少，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，疤痕形成少，對(duì)肛管直腸的伸展性影響不大，減少了直腸順應(yīng)性的損害，所以術(shù)后排便不受影響。但需提醒的是，任何痔治療后應(yīng)飲水，改變飲食結(jié)構(gòu)，多進(jìn)膳食纖維，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，防止腹瀉，便秘，經(jīng)常溫水坐浴，保持會(huì)陰清潔，加強(qiáng)自我保健，細(xì)心呵護(hù)，才能鞏固治療效果，延長健康。

綜上所述，該治療方法療效確切，痛苦小，療程相對(duì)較短，值得推廣。

[1]馮蘭馨.注射外科學(xué)[M].北京:科學(xué)普及出版社,1985:27.

[2]何勤.痔的診斷與治療原則[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(11):645.