郭玉珊 王毅

加強(qiáng)全科醫(yī)師在臨床培訓(xùn)中基本功的訓(xùn)練

郭玉珊 王毅

目的 為了探討如何進(jìn)一步加大全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)力度，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練。方法 通過針對不同層次和水平的全科醫(yī)師采取不同形式和方法，在病史采集和體格檢查等方面反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練。結(jié)果 全科醫(yī)師在臨床培訓(xùn)過程中，基本功有了不同程度的提高。結(jié)論 盡快提高全科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中的基本功特別是物理檢查的能力已刻不容緩。

全科醫(yī)師；臨床培訓(xùn)；基本功；訓(xùn)練

隨著醫(yī)療體制的改革和發(fā)展，高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才的短缺已成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸，科技發(fā)展日新月異，各種診療新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的問診和物理檢查手段的重要性一度受到質(zhì)疑，全科醫(yī)生床旁診療技能水平正在逐步退化。加大全科醫(yī)師臨床基本功培訓(xùn)力度，盡快提高他們物理檢查的能力是全科醫(yī)師在臨床培訓(xùn)過程中亟待解決的一個問題。

1 全科醫(yī)師學(xué)員的特點(diǎn)

全科醫(yī)師的特點(diǎn)是來自不同的社區(qū)和基層醫(yī)院，不同的專業(yè)科室，有一定的工作經(jīng)驗(yàn)，但基礎(chǔ)知識較差，新的理論欠缺，臨床思維不系統(tǒng)，最突出的就是臨床技能不規(guī)范，體格檢查基本功不扎實(shí)且不重視，嚴(yán)重阻礙和制約了全科醫(yī)師臨床實(shí)踐技能的提高。

2 醫(yī)師基本功在臨床決策中的作用

2.1 正確的病史采集決定了臨床決策的方向 病史和(或)癥狀是病人就診的最主要原因,是疾病的表象,也是診斷疾病的依據(jù)之一。病史是通過醫(yī)生與患者或家屬提問與回答所獲得的病人疾病發(fā)生與發(fā)展過程的資料，詳盡而完整的病史可以解決大約半數(shù)以上的診斷問題。在病史的采集中,對不同的病人應(yīng)采取不同的方式,應(yīng)根據(jù)不同病人或家屬的心理狀態(tài),運(yùn)用問診技巧以獲得最真實(shí)、最全面的病人資料,為臨床決策確定方向。如何采集病史,去偽存真,抓住主要問題,做出正確的臨床決策,這是對醫(yī)生問診技巧、分析問題、思維邏輯、文化修養(yǎng)、醫(yī)學(xué)知識等綜合能力的檢驗(yàn)。有水平的醫(yī)生可以通過病史采集結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，去認(rèn)識疾病的本質(zhì),做出初步診斷,明確進(jìn)一步診療方向。

2.2 體格檢查是臨床決策的重要依據(jù) 體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具了解機(jī)體健康狀況的一種最基本的檢查方法,其目的是收集患者有關(guān)健康的正確資料。體格檢查方法、結(jié)果的正確與否,檢查的是否全面,直接關(guān)系到收集患者資料的正確與否,對醫(yī)生做出臨床決策有著十分重要的影響。針對病史進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查,可以解決大部分臨床診斷問題。邊查邊問,邊想邊查,驗(yàn)證核實(shí),融會貫通,是保證資料的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性的最好方法。然而,一個不全面、錯誤的體格檢查結(jié)果,可以導(dǎo)致一個錯誤的臨床決策,造成誤診、漏診及治療原則錯誤等嚴(yán)重的后果[1]。目前，我國醫(yī)療資源有限，在許多社區(qū)和基層醫(yī)院，物理診斷仍然是重要的手段。恰恰全科醫(yī)師大多來自基層單位，醫(yī)院尚缺乏高、精、尖檢查設(shè)備，那么物理檢查就顯得更加重要，體格檢查是醫(yī)生獲得病人客觀健康情況資料最直接、最快捷的途徑。醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)、基礎(chǔ)知識、基本技能、臨床經(jīng)驗(yàn)等綜合素質(zhì)決定了體格檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。一個完整、準(zhǔn)確的體格檢查結(jié)果,是醫(yī)生診斷疾病、選擇進(jìn)一步檢查方法和制定治療原則等臨床決策的重要依據(jù)。國外有關(guān)物理檢查的文獻(xiàn)報道不僅數(shù)量眾多，而且從未間斷過。二十世紀(jì)國際多家著名醫(yī)學(xué)雜志都刊出過有關(guān)物理檢查的文章[2]，進(jìn)入二十一世紀(jì)后，柳葉刀等雜志仍有文章在探討提高物理檢查技能的方法，評價物理檢查結(jié)果準(zhǔn)確性對患者診療的影響[3]。

2.3 物理檢查方法方便快捷，可以迅速給醫(yī)生提供線索例如：一位年輕因發(fā)熱、乏力、咽痛三天就診的女性患者，如果物理檢查時發(fā)現(xiàn)她淋巴結(jié)和脾腫大，就要考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病和感染性疾病的可能。有文獻(xiàn)報道，在平時臨床實(shí)踐中，憑借準(zhǔn)確的病史和詳細(xì)可靠的物理檢查，大約有80%的幾率作出正確的診斷[4]。如果能夠精于物理檢查，既能迅速為患者作出正確診斷，又能節(jié)約醫(yī)療開支，對于醫(yī)療開支相對較高的發(fā)展中國家更為重要。對全科醫(yī)師來講，強(qiáng)調(diào)正確熟練的掌握物理診斷的基本功是不容忽視和十分必要的。

3 國內(nèi)外臨床中物理檢查的現(xiàn)狀

盡管發(fā)達(dá)國家有許多有識之士在探討物理檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用，但是醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對物理檢查的重視程度還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在美國僅有四分之一的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前接受并通過了物理檢查考試，許多醫(yī)學(xué)生雖然接受過物理診斷的訓(xùn)練，但沒有真正掌握，不能運(yùn)用到臨床實(shí)踐，住院醫(yī)師和全科醫(yī)師教育計劃中很少有物理診斷的課程。美國的一位醫(yī)生曾對1個月內(nèi)普通內(nèi)科連續(xù)收治的100名患者的物理檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中26例存在重大差異。我國雖沒有這方面的臨床研究，但是個案報道并不少見[5]。

強(qiáng)調(diào)對全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基本功的訓(xùn)練，并不排斥使用現(xiàn)代化的診療技術(shù)。隨著國家對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)院的資金投入不斷加大，他們的醫(yī)療設(shè)備和一些現(xiàn)代化的診療技術(shù)也在不斷增加和引進(jìn)。總之，正確的病史采集和全面系統(tǒng)的體格檢查能迅速評價部分患者的病情，為進(jìn)一步診治指明方向。如能精于此道并與現(xiàn)代化的診療措施有機(jī)地結(jié)合，定能提高診斷的準(zhǔn)確率，縮短診療周期，大大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。這不僅使患者直接獲益，社會和醫(yī)院也會間接獲益，醫(yī)生更能從中充分體現(xiàn)自己的價值。因此，不管是在全科醫(yī)生的臨床教學(xué)培訓(xùn)中，還是全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐中，都應(yīng)充分重視和加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練。

[1] 董承瑯,陶壽淇,陳瀕珠.實(shí)用心臟病學(xué)[M].3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1993:14.

[2] Mangione S,Nieman LZ.Cardiac auscultatory skills of internal mediciency and family practice trainees,A comparison of diagnostic proficiency[J].JAMA,1997,278(10):717-722.

[3] Reilly BM.Physical examination in the care of medical inpatients:an observational study[J].Lancet,2003,362(9):1100-1105.

[4] Flegel K M.Does the physical examination have a future?[J]. CMAJ,1999,161(5):1117-1118.

[5] 許玉韻.規(guī)范體格檢查重視基本功訓(xùn)練[J].中華全科醫(yī)師雜志,2005,6(4):397.

132011 吉林省吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 (郭玉珊) 132013 吉林省吉林市北華大學(xué)師范分院 (王毅)