唐水平

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectom y,LA）是目前治療急、慢性闌尾炎病變的有效治療方法。鈦夾在闌尾切除術(shù)中很少使用，因此，筆者自2004年5月～2008年5月，術(shù)中使用普通7號絲線套扎闌尾根部后，再將根部與系膜套扎行LA 120例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組120例中男70例，女50例。年齡15～78歲，平均45歲，其中急性單純性闌尾炎50例，急性化膿性闌尾炎30例，慢性闌尾炎10例，慢性闌尾炎急性發(fā)作15例，穿孔性闌尾炎15例。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉，患者取平臥頭低腳高位，20°～35°左傾位。（1）trocar置入：臍上緣置入10mm穿刺孔為觀察孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上1～2cm處置入5mm穿刺孔為輔助操作孔，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)或外偏1～2cm置入10mm穿刺孔為主操作孔。將氣腹壓力設(shè)定為10～13mm Hg。建立氣腹后，置入腹腔鏡，（2）闌尾切除：沿結(jié)腸帶找到闌尾后用輸卵管抓鉗提起闌尾，使系膜像“帆”一樣張開，雙極電凝固切斷闌尾系膜，將在體外事先做好的7號絲線的Roeder結(jié)用推結(jié)器經(jīng)主操作孔送入腹腔，將Roeder結(jié)套入闌尾，距闌尾根部0.5cm處套扎闌尾根部，取除推結(jié)器，暫不剪線，距闌尾根部1.5cm處再套扎闌尾一次，剪斷此線，在兩結(jié)扎之間切斷闌尾，提緊闌尾根部套扎線，使闌尾根部固定后，用電凝釣電灼闌尾黏膜,將在體外事先做好的7號絲線的Roeder結(jié)用推結(jié)器經(jīng)主操作孔、闌尾根部套扎線送入腹腔，經(jīng)輔助操作孔在無損傷抓鉗的配合下，將Roeder結(jié)套入闌尾根部及系膜，此結(jié)不要太緊，以套緊為原則，剪除7號絲線。（3）腹腔膿液處理及引流：右下腹或盆腔有少量膿液可以用紗布沾凈或用吸引器吸出，膿液較多時(shí)，先用0.9％生理鹽水沖洗，最后用24萬單位的慶大霉素+0.5％甲硝唑100m l沖洗，并從輔助孔放引流管，引流右下腹和盆腔。對并發(fā)彌漫性腹膜炎者，須進(jìn)行腹腔廣泛沖洗（0.9％生理鹽水），沖洗時(shí)多變換體位。（4）標(biāo)本送入用手套做的標(biāo)本袋，經(jīng)主操作孔或臍部取出。對于腹腔膿液不多的患者，可以不用或少用抗生素。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成LA，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間15～70m in，平均30m in，手術(shù)出血1～5m l。術(shù)后8～12h小時(shí)下床活動，術(shù)后第1～2天進(jìn)流質(zhì)飲食，如并發(fā)有彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔或壞疽性闌尾炎則待腸道功能完全恢復(fù)后進(jìn)食。住院時(shí)間2～6d（平均2.5d）。無出血及傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后無一例需要使用陣痛劑治療。所有患者術(shù)后隨訪8個(gè)月～3年，無粘腸連、腸梗阻及切口疝的出現(xiàn)。

3 討論

近年來許多作者的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)LA是安全的，且可以一定程度彌補(bǔ)開腹闌尾切除術(shù)的缺陷[1]。LA的優(yōu)點(diǎn)是患者創(chuàng)傷輕、術(shù)后疤痕小、腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后腸粘連發(fā)生少、切口感染率低等。LA還有利于發(fā)現(xiàn)并處理非闌尾病變及復(fù)雜闌尾炎，其探查性是開腹手術(shù)無法比擬的，降低了誤診與漏診率。闌尾系膜及根部的處理是LA成功的關(guān)鍵，有關(guān)系膜處理，歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會“有關(guān)腹腔鏡闌尾切除術(shù)的共識”認(rèn)為，凝固闌尾系膜宜選用雙極電凝，應(yīng)用單極電凝要十分謹(jǐn)慎[2]。本組處理系膜均運(yùn)用雙極電凝后切斷系膜，根部用7號絲線的Roeder結(jié)用推結(jié)器套扎闌尾根部，再將根部與系膜套扎一次，此處理方式與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)處理根部與系膜相似，相對于單獨(dú)應(yīng)用鈦夾、鎖扣夾夾持而言是安全、可靠的，節(jié)省了治療費(fèi)用。

夾鉗、內(nèi)鏡釘合器系金屬硬質(zhì)器械，操作中變換方向與角度較為困難，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，闌尾根部無法準(zhǔn)確釘合到位。推結(jié)法可與從輔助操作孔的鉗子反向牽引推結(jié)，使線結(jié)充分送達(dá)闌尾根部，有效避免了因闌尾根部保留過長，術(shù)后發(fā)生殘株炎的幾率。

闌尾炎癥狀較重時(shí)，充血腫脹的闌尾直徑增粗，質(zhì)地較脆，應(yīng)用鈦夾、鎖扣夾難以完全結(jié)扎闌尾，鎖扣易彈開；操作中金屬質(zhì)地的鈦夾鉗、釘合器等可能直接壓榨、切割闌尾甚至回盲部腸管；隨著治療進(jìn)行，炎癥消退，腫脹的闌尾根部逐漸恢復(fù)正常，鈦夾、鎖扣夾容易松動、脫落。以上因素均可導(dǎo)致殘端糞漏的形成。推結(jié)法可與從輔助操作孔的鉗子反向牽引推結(jié)，力度能控制，有效避免了壓榨切割腸管等嚴(yán)重醫(yī)源性損傷。7號絲線套扎闌尾根部的同時(shí)，再將系膜與根部一起套扎結(jié)扎，一是加固闌尾根部，二是幫助吸收炎癥，三是解剖結(jié)構(gòu)無明顯變化，這樣能夠有效避免系膜與腸管粘連、殘端糞漏發(fā)生。

應(yīng)用7號絲線套扎闌尾根部的同時(shí)，再將系膜與根部一起套扎結(jié)扎，無金屬異物的殘留，降低對周圍腸管、髂血管的刺激，患者疼痛減輕，術(shù)后康復(fù)快。絲線具有較好的組織相容性，對人體無傷害，安全可靠。用套扎，在保持腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)，提高了其安全性。

闌尾根部采用套扎后，再將根部與系膜套扎，發(fā)生糞漏、出血、感染、粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率顯著降低。術(shù)后患者早期即可下床活動及進(jìn)食，有利于腸功能的恢復(fù)，縮短了治療時(shí)間。腹腔鏡下闌尾根部采用套扎后，再將根部與系膜套扎法處理闌尾根部及系膜，結(jié)扎部位、方向、力度等都能得到術(shù)者的良好控制，受闌尾位置變異、炎癥、水腫、粘連等因素的影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄒聲泉.實(shí)用腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：416.

[2]鄭樹森.腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：298.