丁玥 趙藝媛 路潛

1 背景概述

由于醫(yī)療技術的發(fā)展以及醫(yī)學向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對護理專業(yè)化、個體化、整體化的要求，高級實踐護士(Advanced Practiced Nurse,APN)出現(xiàn)于19世紀末的美國，并隨后在英國、澳大利亞、日本、我國的臺灣、香港等國家和地區(qū)取得巨大的發(fā)展，目前活躍于腫瘤科、兒科、老年科、急診科、精神健康多個領域[1]。美國護理學會將在1992年APN的定義為:具有研究生學位,能進行全面的健康評估;在高水平獨立工作；擁有診治和治療的專家技能;能夠處理個體、家庭、社區(qū)實際的或潛在的各種復雜反應;能制定臨床決策管理急慢性疾病、促進健康的注冊護士[2]。腫瘤科高級實踐護士(Oncology Advanced Practice Nurse,OAPN)是隨著APN的發(fā)展而出現(xiàn)的。腫瘤作為一個病人與疾病長期共存的過程，更加需要由專業(yè)的護理人員指導其處理疾病過程中的相關問題，并通過提高病人的自我管理疾病的能力和其他護理人員綜合管理疾病的能力，最終達到提高腫瘤病人生活質(zhì)量的目的。在許多國家和地區(qū)，OAPN已被廣泛證明具有增加護理的方法和促進病人的教育；增進病人滿意度、依從性，以及達到低成本高效益結(jié)果；減少病人入院率和住院時間，降低再次入院率、急診就診率，以及減少醫(yī)療保健成本等作用[3-5]。

隨著我國腫瘤?？谱o理的發(fā)展，臨床中對于高級腫瘤?？谱o理人才的需要日益增加；衛(wèi)生部也在2005～2010年中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要中提出腫瘤科是培養(yǎng)?？谱o理人才的重點領域之一。但是我國目前尚無專門的腫瘤?？谱o士認證，腫瘤護理的專科培訓尚處于起步階段，國內(nèi)OAPN培養(yǎng)尚未見相關文獻報導。與此同時，我國護理研究生教育發(fā)展迅速，已經(jīng)有越來越多的護理研究生進入臨床參與護理臨床實踐工作，使得發(fā)展腫瘤?？聘呒壸o理實踐成為可能。究竟中國的OAPN應當有什么樣的工作角色，如何設置？通過對北京市部分腫瘤?？漆t(yī)生、護理管理者及護理教育者的訪談，筆者得到其對于未來OAPN設置的一些意見。

2 OAPN作為高學歷護理人才的培養(yǎng)方向之一

在訪談中部分專家指出，目前高學歷的護理人才的使用中，一方面存在著沒有分層次使用的問題，另一方面存在對這部分人如何使用尚不明晰、為這些人才創(chuàng)造的環(huán)境不夠完善，因而出現(xiàn)高學歷護理人才流失的問題。將OAPN作為腫瘤科高學歷護理人才的一個培養(yǎng)方向，可以分層次的使用人才，提高其工作的成就感和價值感，使得高學歷人才體現(xiàn)其價值，減少護理人才的丟失。同時，要能夠使用好人才，為他們創(chuàng)造怎樣的良好的環(huán)境和利于其發(fā)揮的平臺，都將是未來培養(yǎng)OAPN過程中所要關注的問題。

3 OAPN的角色功能

根據(jù)訪談專家的意見，我國的OAPN應當承擔臨床實踐者、協(xié)調(diào)聯(lián)絡者、管理者、教育咨詢者和研究者五個角色，并承擔起相應的工作內(nèi)容，這五個工作角色與國外OAPN在臨床中承擔的角色基本一致[6-7]。

其中，臨床實踐者被認為是OAPN首要的工作內(nèi)容，分別包括了醫(yī)生助理、直接護理提供者、護士榜樣三個方面。作為醫(yī)生助理，OAPN協(xié)助醫(yī)生協(xié)助病史采集、完善治療，完成一些小的外科治療。作為直接護理提供者，訪談專家希望OAPN在完成腫瘤科常規(guī)護理之外，能夠通過循證護理的方法進行癌癥的疾病癥狀管理及治療副反應管理，提高腫瘤護理的專業(yè)性和科學性。同時，腫瘤病人的院外康復的管理是我國目前管理的一個薄弱環(huán)節(jié)，而且醫(yī)生的工作對象主要集中于住院病人，因此有許多專家提出OAPN應當將院外腫瘤病人的管理納入到其工作范圍內(nèi)。作為護士榜樣，OAPN則被希望通過其影響力和目標激勵的作用，提高整體的腫瘤護理水平。

腫瘤的治療涉及到患者身心各個方面的需要，在國外，OAPN以協(xié)調(diào)聯(lián)絡者的角色活躍于多學科治療小組中，積極溝通腫瘤治療的各個方面[8-9]。訪談專家也提到OAPN應當作為醫(yī)護之間、醫(yī)患之間、患者與醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構內(nèi)部之間、患者與社會之間的“橋梁”，為腫瘤患者提供更加高效率、細致的服務。

OAPN的管理者工作內(nèi)容包括制度管理、治療管理和人員管理三方面。但是訪談專家認為，與護士長的行政管理職能不同，OAPN的管理應當將臨床業(yè)務的管理作為重點，她們可以通過制定、整理或修改護理常規(guī)，監(jiān)督反饋治療計劃的實施情況，評估護理措施的實施是否得當?shù)韧緩絹韺崿F(xiàn)管理者的角色職能。

作為教育咨詢者，由于其擁有豐富的?？谱o理知識和經(jīng)驗，OAPN的服務人群較為廣泛，包括了患者及家屬、護士、其余醫(yī)務人員等多種人群，可以通過開設護理門診、護理會診等形式進行。

而作為研究者，專家們都希望OAPN的研究問題能來源于臨床，應用于臨床，解決臨床中的實際問題；也希望OAPN能夠通過組織開展護理科研，帶動腫瘤護理的整體科研水平。

4 OAPN設置中的問題

雖然訪談的專家基本上都認為OAPN的設置具有重要的意義，其五個角色功能的實現(xiàn)將有助于提高腫瘤科護理整體水平，但是對于OAPN角色的具體工作內(nèi)容，專家們提出了一些爭議的地方，尤其是關于OAPN某些工作開展的合法性問題。例如作為醫(yī)生助理，部分專家認為由于其擁有較豐富的?？浦R和經(jīng)驗，可以參照國外OAPN的工作內(nèi)容，承擔部分醫(yī)生的工作。但是，也有專家認為醫(yī)療護理各有其職責范圍，同時護士沒有處方權，如果OAPN跨越工作范圍，將會違反相關法律造成醫(yī)療糾紛。另一方面，我國的醫(yī)療資源主要集中于大醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療建設不完善，腫瘤治療的醫(yī)療護理活動主要集中于大醫(yī)院，因此我國OAPN的工作范圍是否能夠涉及醫(yī)療活動的各個方面也受到質(zhì)疑。由此，要發(fā)展適合我國國情和法制的OAPN，需要進一步的探討和嘗試。

[1]黃金月.高級護理實踐導論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2-47.

[2]Deborah B.Advance Practice Nurses:Boost Your Career With These ONS Resources[J].ONS News,2006,21(11):7.

[3]Susan L,Groenwald M H F.Cancer Nursing:principles and practice[M].Boston:Jones and Bartlett Publisher,1997:1755-1768.

[4]Paul T,Johson P,Alison L.Mapping the English cancer clinical nurse specialist workforce[J].Cancer Nursing Practice,2008,7(3):33-38.

[5]Yate P,Evans A,Moore A.Competency Standards and Educational Requirements for Specialist Breast Nurses in Australia,2007,14(1):11-15.

[6]Oncology Nursing Certification Corporation.Executive Summary overview of the role delineation.Pittsburgh:Oncology Nursing Certification Corporation,2003.http://www.oncc.org.

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[8]Karen A.Blended Role Advanced Practice Nursing in Palliative Care of the Oncology Patient[J].Journal of Hospice & Palliative Nursing,2006,8(3):155-163.

[9]Carol A,Tamara H,Mary L O.Clinical Nurse Specialist Practice in a Care Coordination Model[J].Clinical Nurse Specialist,2008,22(5):231-239.