許建強(qiáng) 孫術(shù)霞

經(jīng)外周深靜脈穿刺置管(PICC)是近年來興起的一門新技術(shù)，它適應(yīng)于需長(zhǎng)期靜脈輸液和輸注刺激性、高滲性、粘稠性液體和長(zhǎng)期靜脈營養(yǎng)、化療等的患者。我院應(yīng)用的美國巴德三向瓣膜式PICC，其采用醫(yī)用高級(jí)硅膠制成，材料質(zhì)地柔軟，長(zhǎng)期留置不會(huì)損傷血管內(nèi)膜，不影響患者日?；顒?dòng)，可最大程度地避免化學(xué)性靜脈炎和化療藥物的外滲引起的疼痛、皮膚潰爛等痛苦，從而提高了患者的生存質(zhì)量。此外該技術(shù)具有穿刺安全，維護(hù)方便，感染率低和長(zhǎng)期留置的優(yōu)點(diǎn)。我院自2008年3月開展工作至今已成功完成124例，均取得滿意效果,現(xiàn)將使用體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

所選病例皆為住院病人，共124例，其中男67例，女57例，年齡33～67歲，惡性腫瘤需行化療病人97例，其他需長(zhǎng)期靜脈輸液者(如神經(jīng)外科長(zhǎng)期昏迷病人等27例。留管時(shí)間最長(zhǎng)12個(gè)月，最短4個(gè)月，全部病例皆一次置管成功，經(jīng)胸部X光片檢查，124例置管末端均達(dá)上腔靜脈。在導(dǎo)管使用過程中有4例病人置管后出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎；有1例病人置管2個(gè)月后出現(xiàn)導(dǎo)管漂移，2.5月和4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞2次，另2例病人置管5個(gè)月后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染，但經(jīng)過專業(yè)護(hù)理人員積極養(yǎng)護(hù)，還是順利完成治療計(jì)劃。

2 材料

我院選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，規(guī)格均為4Fr，經(jīng)上肢肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈穿刺置管，均嚴(yán)格遵照外科無菌操作規(guī)范及PICC操作規(guī)范進(jìn)行。

3 并發(fā)癥原因及護(hù)理

3.1 機(jī)械性靜脈炎

機(jī)械性靜脈炎屬無菌性炎癥，在本組病人中有4例發(fā)生在置管后24～72h之內(nèi)，表現(xiàn)為上肢血管走行處腫脹、酸、痛等，究其原因可能與下列因素有關(guān)：由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)與血管的內(nèi)徑大小不適宜，組織相容性差，導(dǎo)管外壁粘附了手套上的滑石粉，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度所致等。針對(duì)該并發(fā)癥，在不斷的臨床摸索中，我們辨證運(yùn)用中藥“三黃湯”加減，進(jìn)行患處外敷(大黃15g、黃芩15g、地榆15g、連翹15g、紅花12g、雙花12g、黃柏15g、蒲公英10g)，應(yīng)用時(shí)將湯劑加熱至40℃左右，沿靜脈走行處敷蓋無菌紗布，用20ml注射器抽吸適量藥液噴灑在紗布上(利用溫敷及中藥清熱解毒，消腫止痛之功效)，每日3～4次，每次30min，病人應(yīng)用2d后靜脈走行處酸、腫、痛感多會(huì)消失。這提示我們，置管前后做好病人的心理護(hù)理工作，囑病人消除恐懼心理，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)并常規(guī)熱敷置管側(cè)上肢，要根據(jù)病人的血管情況選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管，盡量選擇貴要靜脈穿刺，置管過程中注意動(dòng)作輕柔，避免對(duì)靜脈管壁造成損傷，提高一次性穿刺成功率，術(shù)中要充分沖洗有粉手套，一旦出現(xiàn)癥狀要及時(shí)處理以保證治療順利進(jìn)行。

3.2 穿刺點(diǎn)感染

腫瘤病人化療后，造血功能減低，白細(xì)胞下降，抵抗力低下，是化療病人置管術(shù)后感染的重要因素。因此我們要做到：嚴(yán)格按照無菌操作原則，每周更換敷料、沖洗導(dǎo)管1～2次，每月更換“可來?！苯宇^；病人發(fā)熱、出汗、敷料松動(dòng)、洗澡后隨時(shí)更換敷料；臨床應(yīng)用中注意觀察局部針眼情況，發(fā)現(xiàn)異常及早處理；若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)加強(qiáng)換藥，并將分泌物擠出，每日1次，并作局部細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)應(yīng)用抗生素。

3.3 導(dǎo)管漂移

本組1例肺癌病人在導(dǎo)管使用60d后覺頸部不適，X光片示：導(dǎo)管漂移至頸靜脈。考慮與病人肢體頻繁活動(dòng)，活動(dòng)幅度較大，留置導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中上部有關(guān)?？紤]到病人化療療程尚未結(jié)束，并且有資料表明鎖骨下靜脈血流量為1500ml/min，而外周靜脈血流量1ml/min，在X光片導(dǎo)引下，遵守?zé)o菌原則，將導(dǎo)管撤回到鎖骨下靜脈繼續(xù)化療，病人無不適感，導(dǎo)管使用至化療結(jié)束。

3.4 導(dǎo)管堵塞

上述導(dǎo)管漂移病人，因?qū)Ч艹坊氐届o脈管腔相對(duì)狹窄的鎖骨下靜脈，回血的發(fā)生率增加，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生機(jī)率可能也會(huì)隨之增大。遇到導(dǎo)管堵塞時(shí)，必須先抽回血(切勿液體加壓沖洗)，本例病人能抽出少量回血，即用0. 1%稀釋的肝素鈉10ml抽吸，然后緩慢推藥，再回抽，將血栓抽出棄去。這例病人2次堵管使用了該種方法后，導(dǎo)管暢通了。保證導(dǎo)管通暢的措施就是輸液前后均用20ml空針脈沖式?jīng)_管。輸注粘稠度較高的液體及血制品和抽血后，要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并注意藥物的不相容性。在平時(shí)護(hù)理中要正確使用可來福接頭，保證其正壓封管的功能。在導(dǎo)管易于堵塞的情況下，推注20ml生理鹽水后再用0.1%稀釋的肝素鈉2ml封管(注意：使用肝素的病人應(yīng)密切觀察肝素液封管后的反應(yīng)。如導(dǎo)管完全堵塞用本方法無效者應(yīng)考慮應(yīng)用尿激酶負(fù)壓溶栓技術(shù)溶解。

4 結(jié)論

PICC是一種應(yīng)用廣泛的新技術(shù)，大大提高了廣大腫瘤患者的生存質(zhì)量，也減少了護(hù)理工作的繁瑣，只要在術(shù)前術(shù)中以及術(shù)后嚴(yán)格做好病人的宣教、指導(dǎo)和護(hù)理，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范及PICC置管規(guī)范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，就可以有效保證導(dǎo)管的使用，最大程度地減輕病人的痛苦。