劉玉輝

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，嚴重影響重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能。迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。因此，正確治療頑固性高血壓，對預防心腦血管疾病具有重要意義。2008年3月～2009年12月，我院共收治頑固性高血壓22例，效果滿意，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男14例，女8例；年齡42～76歲，平均54.2歲，其中60歲以上者5例；病史3個月至13年。血壓180～220/100～120mmHg；伴發(fā)?。禾悄虿?例，肥胖癥8例，風濕性關(guān)節(jié)炎3例，支氣管哮喘1例。22例均曾使用過抗高血壓藥治療。13例采用聯(lián)合藥物治療，但沒有使用利尿劑。9例頻繁調(diào)換藥物。

1.2 治療方法 根據(jù)病情及合并癥，查找原因，針對病因制定聯(lián)合用藥方案。

1.2.1 對無合并癥者 氫氯噻嗪25mg，bid.po，硝苯地平緩釋片60mg，qd.po，阿替洛爾片50～100mg，qd.po；

1.2.2 對合并糖尿病者 氫氯噻嗪25mg，qd.po，硝苯地平緩釋片60mg，qd.po，卡托普利片25mg，bid.po。同時給予胰島素增敏劑二甲雙胍片。

1.2.3 合并風濕性關(guān)節(jié)炎者 氫氯噻嗪25mg，bid.po，非洛地平緩釋片10mg，qd.po，纈沙坦80mg，bid.po。(慎用利血平等)

1.2.4 合并支氣管哮喘者 氫氯噻嗪25mg，bid.po，硝苯地平緩釋片30～60mg，qd.po，氯沙坦50mg，bid.po。(慎用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑，禁用β-受體阻滯劑等)。

2 結(jié)果

2.1 頑固性高血壓病因 假性高血壓1例，治療方案不合理10例，未考慮合并癥8例，頻繁換藥3例。

2.2 治療結(jié)果 本組22例，11例維持血壓在140/90mmHg以下，6例合并糖尿病者血壓降至130～140/70～80mmHg，5例60歲以上者維持在140～150/80～90mmHg，符合高血壓控制標準[1]。

3 討論

頑固性高血壓是指盡管使用了3種以上合適劑量的降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍然為達到目標水平者。據(jù)我國1991年成人高血壓普查，其發(fā)病率達11.88%，而頑固性高血壓約占高血壓發(fā)病率的10%[1]。對于頑固性高血壓的處理，首先要查找原因，然后針對原因進行治療，可望達到控制基本正常的目標。

3.1 頑固性高血壓的原因 關(guān)于頑固性高血壓的原因很多，最常見的是降壓方案不合理，藥物干擾作用；胰島素抵抗；容量超負荷及測量血壓錯誤等。

3.1.1 治療方案欠佳 本組22例，就診前盡管使用了聯(lián)合用藥，但效果不佳，首先是沒有認真分析導致頑固性高血壓的原因，只是簡單的藥物組合，更有甚者還把幾種同類藥聯(lián)合；部分采用了對某些患者有明顯不良反應的藥物，導致無法增加劑量或不依從治療。沒有正確使用利尿劑。

3.1.2 藥物干擾降壓作用 在治療高血壓時，由于合并某些疾病，往往同時服用相應的藥物，有的藥物具有干擾降壓作用，是造成減壓效果不佳的隱蔽的原因之一。如對于合并糖尿病者，使用β-受體阻滯劑可以增加胰島素抵抗，而胰島素抵抗是發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。對于合并有風濕性關(guān)節(jié)炎者，由于患者長期使用非類固醇激素，如芬必得等，可導致機體鈉水潴留，增加對升壓激素的收縮反應，能消除鈣拮抗劑以外的各種降壓作用[2]。對于合并支氣管哮喘者，β-受體阻滯劑為禁用，血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑可誘發(fā)干咳和加重哮喘等，最終出現(xiàn)降壓失敗，成為頑固性高血壓。

3.1.3 胰島素抵抗 胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合應用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減少5kg體重，就能顯著降低血壓，或減少使用降壓藥數(shù)量。另外，容量超負荷，高鹽飲食等也是比較常見的原因。

3.2 頑固性高血壓治療方案的優(yōu)點 由于頑固性高血壓存在多種原因，不同的病情選擇不同的個體化方案，有利于提高降壓效果。盡管以前患者同樣采取了聯(lián)合用藥，但由于方案欠佳，所以效果不好。本組對于高血壓合并糖尿病和肥胖者共14例，選用氫氯噻嗪，硝苯地平緩釋片，卡托普利片等，同時給予胰島素增敏劑二甲雙胍片，均取得了良好效果。利尿劑可增加鈣拮抗劑的降壓作用。鈣拮抗劑對血脂血糖無明顯代謝影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好，非甾體類激素不干擾降壓作用，長期使用還具有抗動脈粥樣硬化作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖，糖尿病和心臟腎臟靶器官受損的高血壓具有相對較好的療效[1]。三藥聯(lián)合，是治療糖尿病和肥胖者及老年人頑固性高血壓的理想方案[3]。對于合并風濕性關(guān)節(jié)炎者：氫氯噻嗪、非洛地平緩釋片、纈沙坦等(慎用利血平等)。利尿劑降壓作用平穩(wěn)。鈣拮抗劑不受非甾體類抗炎藥的干擾，纈沙坦同時能有效阻斷血管緊張素Ⅱ的鈉水潴留作用，并且無明顯副作用，用藥范圍較寬。對合并支氣管哮喘者：氫氯噻嗪，硝苯地平緩釋片，氯沙坦。(慎用血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑，禁用β-受體阻滯劑等)。三藥合用效果相加，無毒副作用。血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起10～20%的干咳，容易加重咳喘，所以慎用。由于支氣管粘膜上的β-受體興奮時，可解除支氣管痙攣，而β-受體阻滯劑則可加重哮喘，故為禁用。本方案不含對支氣管有影響的降壓藥，臨床使用效果良好。對于無合并癥的頑固性高血壓，選用利尿劑，鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑均具有配伍合理，療效相加之優(yōu)點。

總之，頑固性高血壓發(fā)病率較高，原因復雜，對機體危害嚴重。臨床上要查找原因，對因治療，排除各種因素干擾，選擇科學合理的治療方案，使血壓長期穩(wěn)定在達標水平，可望降低和延緩心腦血管等重要器官并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

[1]葉任高.陸再英,內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,247-258.

[2]楊寶峰,蘇定馮.藥理學[M],6版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2003:245-248.

[3]蘇萬增,李萍,廖峰,等.難治性高血壓135例分析[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(11):898.