劉建龍 李爾強

隨著近代物理學的發(fā)展，腎輸尿管結石的治療手段發(fā)生了重大的變化，越來越多的患者接受體外沖擊波碎石術(ESWL)，輸尿管腎鏡碎石術(URS)。但這些療法的適應癥仍有一定限制，另外醫(yī)療資源有限在廣大基層醫(yī)院尚未普及。開放手術仍然是尿路結石的基本治療方法，仍需不斷總結經(jīng)驗，提高技術水平。為此特結合我院1988年3月～2009年12月采用開放手術治療的82例腎輸尿管結石，現(xiàn)談體會如下：

1 臨床資料

男59例，女23例。年齡19～70歲，平均年齡40.4歲。單側腎結石33例；雙側腎結石13例；單側輸尿管結石16例；雙側輸尿管結石7例；單側腎結石+單側輸尿管結石9例；雙側腎結石+單側輸尿管結石2例，雙側腎結石+雙側輸尿管結石2例。手術方式：腎盂切開(含腎竇內腎盂切開)取石33例，腎實質切開5例，腎部切除2例，腎切除3例，腎盂切開+腎實質切開5例；腎盂切開+輸尿管切開2例；腎盂切開+腎下極切開3例；輸尿管切開取石29例次。共82例次。術后2～3月內攝腹部平片和B超檢查79例(含門診及當?shù)貦z查)中有殘余結石6例，殘石率7.3%(6/82)。

2 討論

2.1 一定要明確診斷，掌握手術適應癥 本組82例均用B超術前體表定位、X線腹部平片顯示結石形狀、數(shù)目及術前大劑量靜脈造影(IVP)了解兩側腎功能情況，一側腎結石直徑大于1.0cm例為手術適應癥。凡發(fā)現(xiàn)結石梗阻，梗阻以上的輸尿管和腎盂有明顯積水應盡早手術。

2.2 切口選擇與胸膜破裂及處理 切口的選擇宜損傷輕、暴露清楚為原則。一般腎結石我們采用11肋間斜切口，輸尿管上段結石采用11肋端斜切口，中段結石采用背部切口或11肋端斜切口，下段結石取下腹部切口，一例雙側輸尿管下段結石我們采用雙側下腹部“倒八字”切口。在取11肋間切口的手術中，由于切開膈肌腳術將胸膜上推，致一例胸膜損傷，因此，我們認為，為了防止胸膜破裂，11肋皮膚切口要夠長，用自動牽開器撐開切口時應小心切開膈肌腳，仔細辨認胸膜返折；必要時令病人增加呼吸動度，以求觀察清楚，確認胸膜后給予鈍性推開。術中一旦發(fā)現(xiàn)胸膜破損可從破口插入F8—F12橡皮異尿管，然后縫合破口。縫合最后一針時讓病人用力吸氣(全麻病人可加呼吸囊)，使患側肺充分膨脹，由于吸氣時未拔出導尿管扎緊縫線，如此一般不需要行胸腔抽氣。

2.3 腎臟切口和取石術式 本組單純腎盂切開取石33例次，占腎手術的62.6%(33/53),曾切開腎竇內腎盂取出一段約5.5cm×3.5cm×2.0cm的鑄型結石和數(shù)百枚小結石，這是最基本的取石術式。經(jīng)腎盂進路取石獅常用的方法，而進入腎盂的背側是沒有大血管的阻擋，而且腎盂粘膜與腎實質之間沒有交叉的血管，故由腎背側管上鈍性分離進入腎竇，顯露腎盂的范圍較大，容易取出結石；當取石困難時將腎盂切口延及腎門下唇并切開，常能順利取出結石，唯腎盂小而鑄型結石的角深入多個小盞，腎下盞無明顯積水，腎門下唇實質厚而下盞狹小時，即使切開下唇亦難取出大的結石，腎實質切開取石7例，除一例為腎外側緣實質大切口外，6例是背側面放射狀切口，明顯積水的腎實質十分菲薄，切開取石不難，放射狀切口取石的關鍵是找準石(多為殘余結石的位置)。我們常用手指伸入腎盂直接觸摸定位及銀針探刺定位。合并嚴重膿腎者，行腎切除，嚴重積水，腎盂尿變渾濁，不是腎切除的適應癥。

2.4 降低殘石率的措施 本組殘石率7.3%，較文獻報道15中～30%低。為盡量取盡結石，我們采取主要措施有：(1)銀針刺探，一旦針尖觸及結石，暫不拔針，握持并固定好腎臟，用血管鉗尖端，緊鄰銀針刺入皮質牢固結石后轉動中慢慢將結石取出縫合腎實質；(2)手術指直接觸摸，用手指直接伸入腎盂內行結石定位；(3)手術中結合X腹部平片了解結石數(shù)目大小，特別注意結石重疊影，所取結石大部分均能取凈。

2.5 腎內出血的處理 在艱難的取石過程中如腎內大出血，很難處理，有因此而切除腎臟者，我們采取認下措施止血；(2)反復低壓沖洗；(3)5%雙氧水5～10ml沖洗腎盂后，腎盂處放置T管從背側引出，如果經(jīng)壓迫止血無效則用鉚釘式縫合法止血。

2.6 關于輸尿管結石手術 輸尿管切開取石31例次，我們的做法是：(1)借B超行術前結石體表定位，依解剖位置找到輸尿管，用手指上下觸摸結石，固定結石后游離該段輸尿管，縱形切開擴張之輸尿管取出結石。(2)取石后須注意輸尿管壁有無肉芽腫或息肉。(3)縫合輸尿管前必須證明輸尿管是通暢的。

2.7 輸尿管狹窄的預防措施 本組輸尿管切開取石31例次，無輸尿管狹窄問題，其中，有2例行ESWL后輸尿管中上段形成石階，分別為2.5cm、4cm。我們的做法是：(1)盡可能不縫粘膜層，針距寬為0.5cm，邊距盡量少縫。(2)縫輸尿管時寧做到寧松勿緊；(3)輸尿管縫合旁放置引流管。(4)如術中發(fā)現(xiàn)輸尿管炎性狹窄可放置F8導尿管或0.4cm硅膠管，一般放置腎盂輸尿管移行處及輸尿管吻合口處以支撐擴張和引流尿液。拔管時間在2周后尿常規(guī)基本正常，引流管逆行造影通暢后拔管。本組31例中有29例放置輸尿管支架，置管率93.5%無一例輸尿管狹窄。

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