崔惠榮

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)慣稱為宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠又分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、子宮殘角妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，在異位妊娠中，輸卵管妊娠約占90%～95%[1]。其他部位的妊娠稱為特殊型異位妊娠。2005年6月～2009年6月，我院共收治異位妊娠216例，其中14例為特殊型異位妊娠。效果滿意，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，3例曾行闌尾切除術(shù)，3例有慢性闌尾炎，5例有慢性盆腔炎病史；其中輸卵管間質(zhì)部妊娠6例(子宮殘角妊娠)，宮頸妊娠4例，卵巢妊娠4例；年齡20～40歲，平均28.6歲；孕產(chǎn)史：已產(chǎn)10例，5例有人流史，懷孕次數(shù)為3～8次，有剖宮產(chǎn)史6例。未產(chǎn)4例，其中2例有人工流產(chǎn)史，1例有藥物流產(chǎn)史。停經(jīng)史及臨床表現(xiàn)：輸卵管間質(zhì)妊娠6例，均有停經(jīng)時(shí)間50～84天，就診時(shí)劇烈下腹部疼痛4例，伴失血性休克2例，不規(guī)則陰道出血2例。自行口服藥物流產(chǎn)2例。宮頸妊娠4例，均有停經(jīng)史42～56天，入院前院外誤診為宮內(nèi)早孕，曾行人工流產(chǎn)術(shù)并多次清宮1～5次，2例術(shù)后出現(xiàn)陰道大出血，經(jīng)抗休克搶救后轉(zhuǎn)如我科。婦科檢查：宮頸紫藍(lán)色、軟而膨大子宮體略大，硬度正常。首次清宮距入院時(shí)間為1～42天。卵巢妊娠4例，3例停經(jīng)40～52天，1例無(wú)停經(jīng)史，均有腹痛及不規(guī)則陰道出血史。14例中經(jīng)腹腔穿刺，8例抽出不凝固血液。伴有輕中度休克6例，重度休克2例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 本組病例均詳細(xì)收集病史，臨床癥狀、體征，并選用相應(yīng)的輔助檢查：超聲檢查，血β-HCG及血孕酮檢測(cè)，必要時(shí)行后穹隆穿刺，診斷性刮宮或陰道排出物送病理確診。

1.2.2 治療方法 ①對(duì)于輸卵管間質(zhì)部及子宮殘角妊娠則選用子宮角部和患側(cè)輸卵管切除術(shù)；②對(duì)于宮頸妊娠流血量多和大出血者，在備血后在宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面電凝止血，砂條填塞壓迫創(chuàng)面止血；或直視下切開(kāi)宮頸剝除胚胎，褥式縫合管壁，繼而修復(fù)宮頸管。③對(duì)于失血性休克，應(yīng)以抗休克搶救生命為主，必要時(shí)切除子宮。④對(duì)于卵巢妊娠，行卵巢楔形切除，腹腔出血量大，伴有休克的急性患者首選卵巢及輸卵管切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管間質(zhì)部及子宮殘角妊娠 6例經(jīng)開(kāi)腹子宮殘角和輸卵管切除治愈。

2.2 宮頸管妊娠 1例直視下直視下切開(kāi)宮頸剝除胚胎，褥式縫合管壁，繼而修復(fù)宮頸管。2例在宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面電凝止血，砂條填塞壓迫。1例因大出血行子宮全切術(shù)。均治愈。

2.3 卵巢妊娠 2例行卵巢楔形切除，2例因胚胎破裂大出血行卵巢及輸卵管切除，病理報(bào)告為原發(fā)性卵巢妊娠。腹腔出血800～1500ml，術(shù)后痊愈出院。

3 討論

3.1 輸卵管妊娠的發(fā)病原因及機(jī)制 輸卵管異常是其異位妊娠的主要原因。慢性輸卵管炎可導(dǎo)致管腔皺褶粘連，管腔部分堵塞；闌尾炎，盆腔炎，腹膜炎及子宮內(nèi)膜異位癥可至輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲、僵直及傘端閉鎖，導(dǎo)致輸卵管狹窄或部分阻塞或蠕動(dòng)異常[1]；人工流產(chǎn)容易誘發(fā)子宮內(nèi)膜和輸卵管炎，亦是導(dǎo)致輸卵管妊娠的原因之一[2]。分析本組病例，14例中有11例具有盆腔炎，闌尾炎等病史，占78.57%。而有人工流產(chǎn)史8例，占57.14%；6例曾有剖宮產(chǎn)史。同時(shí)與內(nèi)分泌失調(diào)、輔助生育技術(shù)、口服避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器等有關(guān)[3]。由此可見(jiàn)，預(yù)防盆腔炎癥，減少流產(chǎn)等有利于防治或降低輸卵管異位妊娠的發(fā)生。

3.2 異位妊娠的鑒別診斷 輸卵管間質(zhì)部妊娠和卵巢妊娠的診斷只要結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查，是不難確診的。但是，當(dāng)癥狀不典型時(shí)就會(huì)誤診，臨床上需要和流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎和急性闌尾炎等相鑒別[4]。宮頸管妊娠診斷應(yīng)注意與不全流產(chǎn)、宮頸腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別。無(wú)論何種妊娠，均應(yīng)做病理檢查確診。

3.3 治療方法選擇 原則上根據(jù)病情緩急，發(fā)病年齡，生育要求等進(jìn)行選擇。異位妊娠伴有大量?jī)?nèi)出血時(shí)，多出現(xiàn)休克癥狀，要快速建立靜脈通道，輸血、補(bǔ)液和吸氧等抗休克治療，并立即手術(shù)。開(kāi)腹后迅速鉗夾患側(cè)輸卵管病灶，控制出血，然后根據(jù)病情等因素選擇手術(shù)或保守治療。對(duì)于輸卵管間質(zhì)部子宮殘角應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)。主張切除患側(cè)輸卵管、子宮殘角；對(duì)于卵巢妊娠，因卵巢組織血管豐富，含血量多，極易破裂，由于卵巢組織缺乏肌性組織，當(dāng)絨毛侵潤(rùn)卵巢血管時(shí)，常伴內(nèi)出血和休克，應(yīng)急診手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)根據(jù)病灶范圍行病灶，楔形切除卵巢并修補(bǔ)。盡量保留患側(cè)卵巢。對(duì)于宮頸管妊娠，只要有可能盡量采取宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面電凝止血，砂條填塞壓迫的方法，但是，一旦出血不能控制，立即施行全子宮切除，確保患者生命安全。

總之，特殊類型的異位妊娠發(fā)病原因與盆腔炎、闌尾炎、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和宮內(nèi)節(jié)育器等有明顯關(guān)系[5]。因此，預(yù)防婦女生殖道炎癥，加強(qiáng)避孕措施，減少流產(chǎn)次數(shù)，規(guī)范人工流產(chǎn)無(wú)菌操作，降低發(fā)病因素。注意鑒別診斷，減少臨床誤診；嚴(yán)格禁止患者自行口服流產(chǎn)藥物。及時(shí)正確診斷，選著最佳治療方案提高治愈率。

[1] 豐有吉,沈鏗,馬丁,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:69-73.

[2] 崔鴻元.30例重復(fù)異位妊娠臨床分析[J].上海醫(yī)學(xué),2003,26(10):27-29.

[3] 樂(lè)杰,婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:67.

[4] 卞美璐.子宮頸妊娠的診斷及處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(7):398.

[5] 洪瀅.異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素臨床分析[J],中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2008,8(3):65.