胡中申

微創(chuàng)模板法內(nèi)固定鋼板取出術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)固定物取出方法相比，具有方法簡(jiǎn)捷、應(yīng)用方便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)[1]。接受新技術(shù)治療的患者亦感覺術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快。這項(xiàng)通過對(duì)微創(chuàng)模板法內(nèi)固定鋼板取出術(shù)的臨床應(yīng)用，進(jìn)一步印證了該術(shù)式具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增強(qiáng)了微創(chuàng)手術(shù)的目的性。2007～2009年，我院對(duì)57例四肢骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)患者利用模板鋼板定位取出內(nèi)固定鋼板和螺釘，取得滿意效果。

四肢骨折多采用鋼板螺釘內(nèi)固定，骨折愈合后須將內(nèi)固定鋼板螺釘取出。傳統(tǒng)內(nèi)固定物取出方法是在硬脊外麻醉或臂叢阻滯麻醉下，按照鋼板位置及長(zhǎng)度取原手術(shù)切口，逐層進(jìn)入鋼板部位取出內(nèi)固定鋼板及螺釘。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例四肢骨折行鋼板和螺釘內(nèi)固定術(shù)者，男33例，女24例；年齡15～60歲，平均37.5歲。鎖骨骨折15例，股骨骨折20例，脛腓骨骨折15例，尺橈骨雙骨折7例。內(nèi)固定為鎖骨板40例，下肢限制性接觸5例，1/3管主鋼板12例。固定時(shí)間：6個(gè)月～2a53例，2a以上4例。麻醉方法：硬膜外麻醉45例，臂叢阻滯麻醉12例。術(shù)前復(fù)查X線片示骨折愈合，鋼板在位良好、無骨痂包裹。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行透視檢查，根據(jù)鋼板在矢狀面及冠狀面上骨痂形成是否包埋鋼板識(shí)別鋼板較易暴露的一端并作標(biāo)記。手術(shù)器械包括尖嘴骨科老虎鉗、11號(hào)手術(shù)刀、螺絲刀、類似同孔長(zhǎng)度鋼板試模一塊、自制插栓釘、尖頭、鈍頭穿刺錐等。

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于手術(shù)刀切開皮膚，切口約1.5cm，鈍性分離鋼板骨痂未包埋易取一端剝離到骨膜下，用模板鋼板對(duì)齊后，依次小切口于螺釘處(切口約0.3cm)并依次取出螺釘。取完螺釘后在第一個(gè)切口部用骨膜剝離器插入鋼板與骨之間撬撥鋼板，待鋼板完全松動(dòng)后，用自制鉤形拉板器取出鋼板。用1號(hào)線間斷縫合皮膚切口并加壓包扎。術(shù)后15d視具體情況開始負(fù)重功能鍛煉，保持傷口敷料干燥，口服抗生素抗感染治療，12d后拆線。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間20～130min,平均60min。出血量20～130ml，平均70ml。切口長(zhǎng)度僅為原切口長(zhǎng)度的1/3～1/2。術(shù)后當(dāng)天即可行走，不能負(fù)重。

所有患者均獲隨診，時(shí)間2～24個(gè)月，平均10個(gè)月。57例患者，49例一期愈合；2例切口感染，局部換藥及抗感染治療后二期愈合。無一例發(fā)生骨感染。術(shù)后攝X線片，鋼板及螺釘完全取出，骨痂塑形改造極佳，無一例二次骨折。

模板法適用于脛腓骨、尺橈骨、鎖骨等體表易于觸及，鋼板周圍無重要血管、神經(jīng)，對(duì)于特殊部位例如股骨轉(zhuǎn)子間骨折，橈骨上段骨折不適于此模板技術(shù)，避免骨間背神經(jīng)及股外側(cè)肌較發(fā)達(dá)肥厚肌群的損傷。

3 討論

3.1 模板法內(nèi)固定取出術(shù)的特點(diǎn) 此技術(shù)是取出鋼板的一種安全、有效的生物學(xué)取出方法，與傳統(tǒng)的手術(shù)取出方法比較其優(yōu)點(diǎn)有：(1)創(chuàng)口較小、外表美觀，為微創(chuàng)手術(shù)[1]；(2)軟組織損傷較小，出血少；(3)利于刀口愈合，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后預(yù)防感染3d既可。

本手術(shù)的要點(diǎn)為定位。術(shù)前C臂下反復(fù)尋找鋼板一端，便于術(shù)中定位。將模板固定于皮膚外，定位良好，依次取出螺釘，使小切口順利完成。

3.2 注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前利用C臂準(zhǔn)確定位取出鋼板一端位置，安裝模板鋼板時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確，力求做到兩塊鋼板成為一體，而不要輕易從原切口切開，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分原切口與鋼板實(shí)際位置有一定距離。

(2)術(shù)前閱讀患者近期X線片十分重要，確定鋼板、螺釘?shù)奈恢?、?shù)目，了解骨痂生長(zhǎng)情況；觀察鋼板有無預(yù)彎。同時(shí)要熟悉局部解剖特點(diǎn)，防止損傷重要血管、神經(jīng)。

(3)取股骨內(nèi)固定時(shí)，因鋼板螺釘位置較深且股部肌肉豐富，周圍血管豐富易出血，對(duì)于股骨中段不適于此技術(shù)，此技術(shù)適合于股骨髁上骨折，因肌肉組織薄弱此技術(shù)切口須延長(zhǎng)至3～4cm。

(4)減少了術(shù)中軟組織,關(guān)節(jié)軟骨的暴露時(shí)間,可有效地減少了術(shù)后感染、組織壞死的發(fā)生,術(shù)后恢復(fù)快,醫(yī)療費(fèi)用低,術(shù)后口服抗生素即可預(yù)防感染[2]。

3.3 取內(nèi)固定物遇到的困難 切口準(zhǔn)確，螺釘尾部暴露清晰，模板對(duì)位準(zhǔn)確，螺槽內(nèi)避免旋轉(zhuǎn)否則不易取出。其次，因固定時(shí)間久遠(yuǎn)，螺釘斷裂，螺帽與鋼板釘孔鎖卡用力造成斷帽。

3.4 與傳統(tǒng)方法比較 傳統(tǒng)內(nèi)固定物取出方法是在硬脊膜外麻醉或臂叢阻滯麻醉下，按照鋼板位置及長(zhǎng)度取原手術(shù)切口，逐層切開肌肉和骨膜，進(jìn)入鋼板部位取出內(nèi)固定鋼板及螺釘[3]。傳統(tǒng)技術(shù)的缺點(diǎn)創(chuàng)傷大，軟組織破壞大，皮緣易壞死；模板技術(shù)創(chuàng)口小，適合瘢痕體質(zhì)患者。

[1] 仉建國(guó),葉啟彬,邱貴興.微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(4):262-263.

[2] 郭秀芬,張衛(wèi)芬.微創(chuàng)小切口內(nèi)固定鋼板取出術(shù)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(15):1832.

[3] 徐昕,張衛(wèi)國(guó),董耘,等.微創(chuàng)模板法內(nèi)固定鋼板取出術(shù)[J].中華骨科雜志,2008,28(3):244-245.