許成杰

大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療體會(huì)

許成杰

目的 分析總結(jié)聽(tīng)神經(jīng)瘤的特點(diǎn),改進(jìn)治療方法,提高面神經(jīng)保留率,預(yù)防并發(fā)癥和降低死亡率。方法 對(duì)98例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組聽(tīng)神經(jīng)瘤全切除率68%,次全切除率32%,面神經(jīng)保留率59%,并發(fā)顱內(nèi)感染2例,死亡1例,死亡率1%。結(jié)論 應(yīng)用顯微外科技術(shù)是治療聽(tīng)神經(jīng)瘤有效和安全的方法,熟練手術(shù)技巧可提高腫瘤全切率和保護(hù)顱神經(jīng),降低死亡率。

聽(tīng)神經(jīng)瘤；顯微手術(shù)；面神經(jīng)

聽(tīng)神經(jīng)瘤的手術(shù)是顱底腫瘤手術(shù)治療難度大、死亡率高、并發(fā)癥多之一,顯微外科技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,大型聽(tīng)神經(jīng)瘤全切率,面神經(jīng)保留有了很大的提高[1-2]。我科自1995年1月～2009年12月間總收治98例大型聽(tīng)神經(jīng)瘤,均經(jīng)手術(shù)治療并病理證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組例中男57例,女42例,年齡15歲到65歲,平均35.8歲,以33歲到55歲多見(jiàn)。病程2個(gè)月到16年,平均33個(gè)月,復(fù)發(fā)腫瘤3例,直徑均＞4mm,最大者6.3mm,平均4.63mm。

1.2 癥狀與體征

(1)主要癥狀：患者聽(tīng)力下降18例,聽(tīng)力喪失63例,耳鳴17例,頭暈53例。(2)顱神經(jīng)損害除第Ⅷ顱神經(jīng)損害外,第Ⅶ顱神經(jīng)損害76例,第Ⅴ顱神經(jīng)損害49例,后組神經(jīng)損害29例。(3)小腦與腦干癥狀：雙眼球震顫55例，走路不穩(wěn)57例,共濟(jì)失調(diào)86例,同側(cè)偏癱11例,錐體束征者65例。(4)顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛73例,嘔吐66例,視力下降26例,視乳頭水腫58例。

1.3 影像學(xué)特征

59例行CT平掃和增強(qiáng)掃描，79例行MRI檢查，26例行CT和MRI檢查。CT平掃表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)均勻等密度，增強(qiáng)后邊界清，均勻強(qiáng)化，內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，MRI顯示T1加權(quán)像顯低信號(hào)或低等混雜信號(hào)，T2加權(quán)像顯高信號(hào)或高等混雜信號(hào)，腫瘤以?xún)?nèi)聽(tīng)道中心生長(zhǎng)，內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，增強(qiáng)均勻或不均勻，CT或MRI檢查伴有腦積水59例，腦干小腦不同程度推移66例，腫瘤囊性變。

2 結(jié)果

本組全部側(cè)臥位,均取枕下乙狀竇后內(nèi)聽(tīng)道入路,皮膚切口采用乳突旁直切口或倒勾形切口,全部腫瘤都在顯微鏡下切除,手術(shù)結(jié)果:腫瘤全切除63例(68%),次全及大部分切除35例(32%),面神經(jīng)保留60例,并發(fā)內(nèi)感染例，腦脊液漏2例,后組顱神經(jīng)損害5例,死亡1例。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)入路主要包括枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路,幕下聯(lián)合入路,耳后經(jīng)迷路入路,顳枕下經(jīng)小腦幕入路。各種入路有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證[1-4],我們主張采用神經(jīng)外科最熟悉的開(kāi)顱入路,本組病例均采用枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽(tīng)道入路。該入路可切除任何大小的腫瘤,并可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。

該入路手術(shù)本組均采用側(cè)臥位,皮膚切口為乳突旁斜形切口,或部分采用倒勾形切口,大型或巨大型腫瘤盡可能擴(kuò)大骨窗,外上暴露乙狀竇及橫竇邊緣,充分顯露術(shù)野,利于暴露腫瘤,也減少牽拉小腦造成小腦損傷出血水腫。切開(kāi)硬腦膜后,在暴露腫瘤前顯微鏡下切開(kāi)小腦延髓池橋池蛛網(wǎng)膜,緩慢開(kāi)放腦脊液使顱內(nèi)壓降低,腫瘤得到充分顯露,由于腫瘤巨大,組織推移解剖結(jié)構(gòu)部位變異,尤其是囊性變的腫瘤,蛛網(wǎng)膜增厚粘連嚴(yán)重，顱神經(jīng)解剖辨認(rèn)較困難,應(yīng)仔細(xì)探清顱神經(jīng),不應(yīng)急于切除腫瘤。某些大型腫瘤顯露困難,建議先切除腦外1/3腦組織以顯露腫瘤。

3.2 腫瘤切除方法

盡可能全切除腫瘤,是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的技術(shù)關(guān)鍵,首先電凝腫瘤表面的包膜切開(kāi),再行囊內(nèi)切除,待腫瘤壁張力明顯降低后,切除內(nèi)聽(tīng)道后壁腫瘤,內(nèi)聽(tīng)腫瘤。保護(hù)后組顱神經(jīng)及三叉神經(jīng),切除腫瘤上下極,在仔細(xì)分離腦干側(cè)腫瘤,盡可能全切除腫瘤組織。作者認(rèn)為影響腫瘤全切除的因素主要是腫瘤與腦干緊密粘連,內(nèi)聽(tīng)道內(nèi),內(nèi)聽(tīng)道開(kāi)口處腫瘤與面神經(jīng),蝸神經(jīng)或血管粘連。腫瘤巨大蛛網(wǎng)膜增厚,切除腫瘤過(guò)程因顱神經(jīng)解剖辯認(rèn)困難而易誤傷。本組腫瘤全切除63例,次全及大部分切除35例,未能全切除因素[1,3-4]為:(1)腫瘤大與面神經(jīng)粘連緊;(2)腫瘤與腦干粘連緊難分離；(3)內(nèi)聽(tīng)道后壁未能磨除暴露內(nèi)聽(tīng)道而殘留,因而不能用刮匙刮除內(nèi)聽(tīng)道腫瘤而導(dǎo)致面神經(jīng)損傷;(4)術(shù)前病人要求對(duì)面神經(jīng)保留考慮而未勉強(qiáng)分離切除腫瘤。我們認(rèn)為盡可能保留面神經(jīng)功能下全切除腫瘤,不可強(qiáng)調(diào)全切除腫瘤而造成嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,降低病人的生活質(zhì)量,甚至危及病人生命。r刀或x刀治療能有效控制腫瘤的生長(zhǎng)，術(shù)中避免誤傷小腦后下動(dòng)脈及前下動(dòng)脈損傷是造成術(shù)后死亡常見(jiàn)原因之一。

3.3 面神經(jīng)的保留

聽(tīng)神經(jīng)瘤切除不能不說(shuō)到面神經(jīng)功能的問(wèn)題,術(shù)中能否得到解剖保留是面神經(jīng)功能的關(guān)鍵,其主要取決于技巧和顯微神經(jīng)解剖熟悉程度,大腫瘤往往把面神經(jīng)推移壓迫變簿,磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道切除腫瘤,解剖出面聽(tīng)神經(jīng)后再進(jìn)一步分離切除腫瘤，最常見(jiàn)面神經(jīng)被腫瘤向前推移壓迫位于前上方,下方及正前方。術(shù)中如解剖不清或粘連緊則不必勉強(qiáng)全部腫瘤而損傷面神經(jīng),解剖面神經(jīng)切除腫瘤同時(shí)有面神經(jīng)肌圖監(jiān)護(hù),可提高面神經(jīng)保留率[5]，本組面神經(jīng)保存率低，早期手術(shù)技巧不熟練，病人復(fù)發(fā)再次就診手術(shù)機(jī)會(huì)低而強(qiáng)調(diào)腫瘤全切，神經(jīng)保留理念不強(qiáng)有一定關(guān)系。

3.4 殘留腫瘤問(wèn)題 不能全切除腫瘤是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因,術(shù)后病人因種種原因不能進(jìn)一步檢查治療,建議觀察不失為一種可靠方法,適合治療條差,年老健康狀況差者殘留腫瘤也可選擇立體放射治療(r刀x刀)控制腫瘤生長(zhǎng)而達(dá)到治愈效果[6]。

[1]魏學(xué)忠,許在華,薛洪利.顯微手術(shù)治療聽(tīng)神經(jīng)瘤126例[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000(5):295-297.

[2]于春江,羅世祺.大型聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)策略[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):131-133.

[3]秦尚振,徐國(guó)政,龔杰,等.枕下入路顯微手術(shù)切除大型聽(tīng)神經(jīng)瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):134-136.

[4]秦坤明,黃瑋.大型、巨大型聽(tīng)神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):137-139.

[5]楊正明,張智峰,陳堅(jiān),等.聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(3):131-133.

[6]樹(shù)彬,于新,周東學(xué).伽瑪?shù)吨委熉?tīng)神經(jīng)瘤36例報(bào)告[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2001,1(1):32-34.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.079

524001 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 (許成杰)