陳正新

急性闌尾炎是外科疾病中最常見的疾病之一，一般的急性闌尾炎診斷不難，手術(shù)治療效果滿意，但是對(duì)于特殊類型的闌尾炎，給臨床的診斷和治療帶來了較大的困難。我院2001年4月～2009年8月共收治45名特殊類型闌尾炎患者，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組病例45例，老年性闌尾炎患者23例，其中男13例，女10例，平均年齡72.3歲；小兒急性闌尾炎患者12例，其中男7例，女6例，平均年齡7.3歲；妊娠闌尾炎10例，早期妊娠6例，中晚期妊娠各2例，平均年齡25.3歲。其解剖異常類型包括：微小闌尾7例、巨大闌尾11例、環(huán)狀闌尾8例、腹膜外位9例、肝下闌尾4例、左位闌尾6例；23例老年闌尾炎患者中，闌尾穿孔11例，壞疽8例，闌尾膿腫4例；12例小兒急性闌尾炎患者中，闌尾膿腫4例，闌尾穿孔5例，闌尾壞疽3例。10例妊娠闌尾炎患者中，1例患者并發(fā)闌尾穿孔患者。

2 結(jié)果

全組45例患者中，老年性闌尾炎患者與小兒急性闌尾炎患者均治愈，無醫(yī)源性損傷、腸瘺、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

3.1 解剖異常的急性闌尾炎 闌尾異常解剖位置的形成甚至可以追溯到人類的胚胎時(shí)期，在胚胎發(fā)育的早期，中腸的十二指腸空腸袢和盲腸結(jié)腸袢以腸系膜上動(dòng)脈為軸心做逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，如果這種旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異?？稍斐山馄噬系漠愇魂@尾[1]。在后來的胚胎發(fā)育過程中如果盲腸未能下降至盆腔，則形成了肝下闌尾；如果盲腸左旋，闌尾則遠(yuǎn)離右下腹，形成左位闌尾；內(nèi)臟反位，則形成左下腹闌尾；微小闌尾、巨大闌尾、環(huán)狀闌尾則是由于闌尾自身的發(fā)育差異造成的。另外闌尾異常解剖位置的形成與闌尾的尖端和長度有極大的關(guān)系。而異常部位的闌尾一旦發(fā)生，常給診斷造成一定困難，甚至造成誤診[2]。解剖異常的闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，其臨床表現(xiàn)常不典型，術(shù)前診斷常易發(fā)生誤診、漏診，能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)解剖異常者更為少見。B超、CT或 MRI檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)解剖異常闌尾具有臨床價(jià)值，另外臨床工作者提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)和警惕也有重要的作用。筆者在臨床中診斷與治療了微小闌尾、巨大闌尾、環(huán)狀闌尾、腹膜外位闌尾、肝下闌尾、左位闌尾等特殊解剖類型的闌尾炎。在術(shù)中筆者的體會(huì)是打開腹腔后應(yīng)先充分暴露回盲部，嚴(yán)格的順結(jié)腸帶尋找闌尾的操作方法，位置相對(duì)較深的闌尾，要切開后腹膜顯露闌尾，采取游離或切開后腹膜法切除闌尾。

3.2 老年急性闌尾炎 老年闌尾炎具有其特殊的病理特點(diǎn)，這是因?yàn)槔夏耆说年@尾組織隨著年齡的增長發(fā)生了生理性退化：管腔變得狹窄、粘膜層變薄、漿肌層纖維化、闌尾血管屬終末血管萎縮硬化尤其是闌尾動(dòng)脈、淋巴濾泡逐漸退化消失，此時(shí)一旦感染，易導(dǎo)致血液不暢而致闌尾壞疽形成穿孔[3]。又因老年人大網(wǎng)膜萎縮，一旦穿孔，炎癥不易局限，易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。老年人的這種病理特點(diǎn)就決定了老年性闌尾炎的臨床表現(xiàn)往往與病理變化不一致：發(fā)病初期老年人的腹痛不明顯，常表現(xiàn)為隱痛，轉(zhuǎn)移性腹痛不明顯，而且往往局限于上腹部或臍周，伴隨癥狀如惡心、嘔吐、發(fā)熱很輕微。輔助檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高均較輕；腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征不典型，所以很容易漏診及誤診。等到晚期闌尾穿孔后并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，病情已非常危重，不及時(shí)處理，死亡率很高。另外老年人大多數(shù)伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病，不僅增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后易發(fā)生腹腔、盆腔膿腫、下肢靜脈血栓、切口感染等并發(fā)癥。所以早期診斷、早期手術(shù)治療是老年急性闌尾炎治療的基本原則，筆者體會(huì)早期影像學(xué)檢查可以提高臨床診斷的正確率。老年闌尾炎患者一經(jīng)確診，只要沒有禁忌癥，應(yīng)及早手術(shù)，切除闌尾。手術(shù)操作應(yīng)完全充分的切除病灶，應(yīng)用甲硝唑注射液和生理鹽水反復(fù)清洗腹腔，并應(yīng)放置引流管通暢引流；縫合腹膜后可用甲硝唑沖洗及浸泡切口，術(shù)后給予抗生素，避免術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的不必要的探查。另外，闌尾手術(shù)對(duì)人體是一次有創(chuàng)操作，老年人因機(jī)體免疫功能低下，并存疾病多，手術(shù)易發(fā)生心律失常 、肺部感染、切口感染、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。所以，應(yīng)做好圍手術(shù)期處理，加強(qiáng)對(duì)各種重要臟器功能的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)問題，及時(shí)正確處理[4]。因此，對(duì)于老年人急性闌尾炎，關(guān)鍵是掌握其臨床特點(diǎn)，及時(shí)診斷，及時(shí)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，只有這樣才能提高臨床治愈率。

3.3 小兒急性闌尾炎 小兒的闌尾生理特點(diǎn)為闌尾壁薄、肌層組織少、動(dòng)脈較細(xì)，發(fā)生炎癥時(shí)容易出現(xiàn)血運(yùn)障礙，易導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔，加上小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，炎癥不易局限，形成彌漫性腹膜炎，過多的炎癥毒素被吸收，大大超出了小兒的全身代償功能從而導(dǎo)致全身中毒癥狀。小兒急性闌尾炎臨床的診斷不難，但也有其特殊性。個(gè)別患兒起病時(shí)不是以腹痛為首發(fā)癥狀，而是高燒或者持續(xù)性腹瀉。另外小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度表述不明。必須反復(fù)檢查，仔細(xì)比較，才能獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。呂氏[5]臨床研究認(rèn)為：小兒急性闌尾炎早期臨床特點(diǎn)為：(1)腹痛，開始位于臍部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，小兒往往蜷曲側(cè)臥以減輕疼痛。(2)消化道癥狀明顯而突出，嘔吐常為首發(fā)癥狀，時(shí)可出現(xiàn)腹瀉。(3)全身癥狀較嚴(yán)重，發(fā)熱出現(xiàn)早，一般38℃左右，若超過39℃可能發(fā)生壞死或穿孔。(4)右下腹固定性壓痛，兒童常伴腹肌抵抗或緊張。另外還要與急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腸痙攣、細(xì)菌性痢疾等病相鑒別。小兒急性闌尾炎確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，手術(shù)療效顯著，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，可促進(jìn)小兒的康復(fù)。

3.4 妊娠期急性闌尾炎 妊娠時(shí)闌尾的管壁受增大的子宮的壓迫，闌尾局部會(huì)因血運(yùn)不暢導(dǎo)致抗病力下降，又由于子宮不斷增大和壓迫，使闌尾不斷上升，一般妊娠20周時(shí)闌尾基底部位于髂嵴水平，32周可至髂嵴上2橫指，大網(wǎng)膜和小腸也被子宮推向一側(cè)，所以患病率較高。另外受孕激素的影響，局部炎癥反應(yīng)受到抑制，癥狀與體征早期表現(xiàn)不明顯。其特點(diǎn)為炎癥發(fā)展快，易擴(kuò)散，妊娠期闌尾炎壞死、穿孔率較高。所以，要做好妊娠期闌尾炎的鑒別診斷，并與先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、附件扭轉(zhuǎn)、右側(cè)腎盂腎炎、膽囊炎等鑒別。對(duì)于妊娠期闌尾炎的治療目前國內(nèi)統(tǒng)一的觀點(diǎn)為：在妊娠初、中期闌尾炎給予手術(shù)切除，因?yàn)榇藭r(shí)對(duì)子宮刺激不大，不易發(fā)生流產(chǎn)。如保守治療而延誤診斷及手術(shù)可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等發(fā)生。對(duì)于妊娠晚期急性闌尾炎國內(nèi)學(xué)者的意見不統(tǒng)一，更應(yīng)采用手術(shù)治療。康氏等[6]在臨床采用側(cè)腹切口切除中晚期妊娠闌尾炎病人闌尾28例，手術(shù)順利，無并發(fā)癥，均獲成功。筆者臨床也治療4例中晚期妊娠急性闌尾炎均成功，筆者體會(huì)施行闌尾切除術(shù)時(shí)，術(shù)中操作要輕柔，力求準(zhǔn)確有效，盡量避免對(duì)子宮的刺激，術(shù)后避免使用抗生素預(yù)防感染，并常規(guī)應(yīng)用黃體激素。

[1]雷宇.特殊類型闌尾炎42例診治體會(huì)[J].腹部外科雜志,1995,8(3):117-118.

[2]羅國政.特殊類型闌尾炎23例診治體會(huì)[J].醫(yī)療前沿,2008,3:85.

[3]黃敏,柳金才,徐健明.老年性闌尾炎93例臨床診斷治療體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004,10(4):10.

[4]劉岳松,高展宇,陳文靜.385例老年急性闌尾炎臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(10):833.

[5]呂玉涵.小兒闌尾炎5例誤診分析[J].甘肅醫(yī)藥,2009,28(4):319.

[6]康愛民,劉鋒.中晚期妊娠闌尾炎28例手術(shù)切口選擇體會(huì)[J].中華腹部疾病雜志,2005,5(3):193.