李先花

近年來，骨科手術中高齡患者逐漸增多[1]。本文旨在評價腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年病人單側下肢手術中的應用的臨床效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期單側下肢手術病人，ASA 1～3級，年齡60～86歲。術前30m in肌注魯米那0.1g、阿托品0.5m g，手術時間約60～150m in。患者入手術室后開放靜脈，預先輸入平衡鹽溶液補充血容量。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、尿量等指標變化。

1.2 麻醉方法 病人采取側臥位，根據(jù)體表解剖標志定位腰叢及坐骨神經(jīng)穿刺點、皮丘浸潤后，用1%利多卡因+0.45%羅哌卡因混合液25～30m l分別行腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下。

1.2.1 腰叢神經(jīng)阻滯麻醉方法

(1)定位：病人屈膝側臥，患側在上，然后分別標出棘突連線及髂嵴連線，在欲阻滯一側4.5～5cm棘突連線平行線，與髂嵴連線交點處為穿刺點，作皮丘。

(2)操作步驟：取長10cm神經(jīng)阻滯穿刺針，經(jīng)皮丘垂直進針，刺激器初始電流設置為1.0～1.5m A，緩慢進針，觀察到股四頭肌活動后逐步減低電流，如在0.3～0.4m A仍有活動，可確定穿刺針已在腰叢神經(jīng)附近，保持針尖位置不變，回抽無血后給予局麻藥液30m l。如針尖碰到腰4橫突，可將針尖向尾傾斜，滑過橫突再進針。

1.2.2 坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法

(1)定位：病人屈膝側臥，患側在上，由患側股骨大轉子與骶髂關節(jié)作一連線，連線中點作垂直線；同時作股骨大轉子與骶裂孔連線，垂直線與股骨大轉子與骶裂孔連線的交點即穿刺點。

(2)操作步驟：經(jīng)皮垂直進針，初始電流可設置為1.0～1.5m A，當出現(xiàn)足背屈或跖屈時，說明穿刺針已靠近坐骨神經(jīng)，當電流減至0.3～0.4m A仍有相應肌肉活動時，可確定針尖已接近坐骨神經(jīng)，回抽無血后給予局麻藥液25m l。如針尖觸到骨質(乃髂骨后壁)，針可略偏向內側再穿刺，直到滑過骨質而抵達坐骨切跡附近。

要求兩次阻滯給藥間隔時間不得超過20m in。術中均給予鼻吸氧和鎮(zhèn)靜，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、心電圖、尿量等生命特征。

2 結果

神經(jīng)刺激器定位行腰叢神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能滿足幾乎所有下肢手術，術中生命體征平穩(wěn)，術后無惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

對于下肢手術的麻醉，現(xiàn)多采用椎管內麻醉或全身麻醉，采用全麻者，除麻醉藥對全身各系統(tǒng)的干擾外，一些術后并發(fā)癥如惡心嘔吐、通氣不良是不可避免的，一些嚴重并發(fā)癥如肺不張、誤吸可危及生命[2]。老年人由于全身生理功能降低，對麻醉和手術的耐受能力較差，對伴有心、腦、肺、肝、腎等器官合并癥及嚴重高血壓、糖尿病及動脈硬化的高?；颊?，麻醉和手術的風險普遍大于青壯年患者[3]。由于下肢疾患多見于老年病人，如股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨關節(jié)炎、血管疾病等，所以上述并發(fā)癥對于臟器功能減退的老年病人尤為危險。椎管內麻醉者，除技術難度較高外，禁忌癥、并發(fā)癥也遠較神經(jīng)阻滯多。因此，對于下肢手術的麻醉方式選擇，神經(jīng)阻滯是較為適宜的一種麻醉方式。神經(jīng)刺激器定位行腰叢神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯擴大老年人手術治療的適應范圍，也對麻醉醫(yī)師提出了高要求。麻醉方法的選擇，麻醉工作的質量，顯得特別重要。

外周神經(jīng)阻滯與其他麻醉方式相比較有顯著優(yōu)點：病人意識清醒配合好，穿刺部位損傷小，血流動力學穩(wěn)定，成功率高，麻醉效果好，病人恢復快，阻滯范圍局限，對機體影響小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，術后鎮(zhèn)痛效果好，縮短住院時間、病床周轉快，醫(yī)療費用低等。外周神經(jīng)阻滯成功率及其安全性是阻滯實施的關鍵[4-5]。雖然借助神經(jīng)刺激器的定位，其成功率和有效性可得到很大提高，但阻滯成功率受病人的解剖和麻醉醫(yī)師的操作水平影響，所以，要求麻醉醫(yī)師技術要熟練，同時還應設計規(guī)范的實施方案。

[1]黃宇光,徐仲煌,羅愛倫.外周區(qū)域阻滯與術后鎮(zhèn)痛的新觀點和新方法[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):275.

[2]徐仲煌,黃宇光,任洪智,等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(5):278.

[3]Pandin P,Vancutsem N,Salengros JC,et al.The anterior combined approach via a single skin injection site allows lower limb anesthesia in supine patients.Can J Anaesth,2003,50(8):801-4.

[4]陳繼思,陳沛華,侯鐵軍,等.神經(jīng)刺激器定位腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在高齡病人單側下肢手術中的應用[J].湖北民族學院學報:醫(yī)學版.2008,4(25):43-45.

[5]Ow en MD,Dean LS.Rop ivaca ine[J].Ex pe r t Op in Pharmacother,2000,1(2):325-6.