楊彩芳

電視胸腔鏡下(VATs)肺癌根治術(shù)是目前難度較高的一類胸腔鏡手術(shù)，因此對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。圍術(shù)期規(guī)范化護(hù)理對(duì)于保證手術(shù)的順利進(jìn)行和患者手術(shù)后的康復(fù)顯得尤為重要。為了評(píng)估VATs肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理效果，我們總結(jié)了2009年1月～2010年3月間本院VATs肺癌根治術(shù)并得到病理證實(shí)的早期肺癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2010年3月經(jīng)手術(shù)治療并得到病理證實(shí)的早期肺癌患者29例，患者年齡35～78歲，平均56歲；男19例，女10例；Ia期肺癌患者4例，Ib期肺癌患者11例，IIa期肺癌患者9例，IIb期肺癌患者5例。所有患者均行胸部CT、肺功能檢查、纖支鏡、全身骨顯像掃描等檢查評(píng)估病情并排除手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，非手術(shù)側(cè)單肺通氣。一般于患側(cè)腋中線第7～8肋間做一5～15mm切口作為胸腔鏡觀察孔。探查腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)范圍、粘連情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無(wú)胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；接近病變處做長(zhǎng)5～8cm的輔助小切口，上葉手術(shù)在腋前線第4肋間，中下葉手術(shù)在第5肋間，經(jīng)肋間或肋床進(jìn)胸，使用普通手術(shù)器械與胸腔鏡手術(shù)器械，在鏡下和直視下進(jìn)行探查、分離、止血、縫合等操作。所有患者按組清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，每例患者4～8枚。

2 結(jié)果

本組29例患者手術(shù)過(guò)程均順利，未輸血。住院時(shí)間7～15d，平均(8.7±2.0)d，術(shù)后2例肺漏氣，經(jīng)及時(shí)有效的治療和護(hù)理后均痊愈出院，無(wú)切口感染，無(wú)死亡。隨訪2～15個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

VATs肺癌根治術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者常擔(dān)心手術(shù)效果，從而加重了緊張、恐懼等心理反應(yīng)。針對(duì)患者的顧慮及個(gè)體接受能力，術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)方法，列舉該手術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)的不同之處和成功病例，說(shuō)明VATs術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并讓治愈患者現(xiàn)身說(shuō)法，以消除其恐懼心理，同時(shí)指導(dǎo)患者在術(shù)前和術(shù)后正確配合治療和護(hù)理的方法。本組患者均能積極配合治療與護(hù)理，術(shù)后患者心理狀態(tài)良好。

3.1.2 術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備

戒煙：吸煙者呼吸道纖毛活性顯著下降，可減弱纖毛對(duì)黏液的清除能力，影響排痰。同時(shí)，吸煙對(duì)傷口感染有間接或直接的作用，長(zhǎng)期吸煙能明顯減低肺功能，而早期戒煙可以使受損的肺功能得以改善和恢復(fù)。因此當(dāng)患者一入院，護(hù)士就對(duì)患者進(jìn)行戒煙教育，向患者耐心講解吸煙的危害性及其對(duì)治療、術(shù)后康復(fù)的影響，并和家屬一道幫助患者堅(jiān)持戒煙。本組13例有吸煙史的患者入院后于前已戒煙，且入院后能堅(jiān)持。

霧化吸入：于術(shù)前3d開始霧化吸入(沐舒坦或/和異丙脫溴銨)，3次／d，15～20m in／次，以控制感染，凈化氣道，促進(jìn)排痰，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

呼吸功能鍛煉：目的是增強(qiáng)患者耐受手術(shù)的能力。做好呼吸功能鍛煉能提高呼氣期肺泡內(nèi)的壓力，防止小氣道過(guò)早陷閉，有利于肺泡氣的排出?？墒够颊咝乩獢U(kuò)張，有利于萎縮的小肺泡膨脹，增加氣體交換和彌漫。在減輕癥狀與體征的同時(shí)也增加對(duì)手術(shù)的承受能力。術(shù)前肺功能鍛煉可以明顯提高手術(shù)的安全性，要求訓(xùn)練達(dá)到勻速上三樓無(wú)胸悶、氣短及心慌。呼吸訓(xùn)練可根據(jù)患者病情選擇。散步或慢跑，上、下樓梯運(yùn)動(dòng)，縮唇呼吸、腹式呼吸、反復(fù)深呼吸、憋氣及吹氣球等鍛煉方式。采用示教的方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸鍛煉、縮唇呼吸鍛煉及咳嗽、咳痰訓(xùn)練，直到患者掌握。每天督促患者練習(xí)，并及時(shí)評(píng)估患者鍛煉情況。在咳嗽、咳痰訓(xùn)練中，主要教會(huì)患者采用二步咳痰法，即囑患者取舒適體位，先做5～6次深呼吸，然后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次使痰液到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出?；蚧颊呷∽?，兩腿上置1個(gè)枕頭頂住腹部以促使膈肌上升，咳嗽時(shí)身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。本組在術(shù)前全部掌握了呼吸功能鍛煉及咳痰的基本方法。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)生命體征

患者術(shù)畢回監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。應(yīng)去枕平臥，頭偏一側(cè)，以防患者舌后墜造成窒息。監(jiān)護(hù)生命體征，密切注意患者血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，因?yàn)樾厍荤R術(shù)后患者持續(xù)單側(cè)肺通氣，容易導(dǎo)致低氧合度；患者蘇醒后，采取30～45°半臥位，此時(shí)要注意觀測(cè)胸腔引流、水柱波動(dòng)情況；靜脈補(bǔ)液的時(shí)候需注意輸液速度，防止肺水腫或者輸液量不足的發(fā)生，并注意保持患者水電解質(zhì)的平衡；患者術(shù)后第2d可進(jìn)流質(zhì)飲食、飲水，進(jìn)食時(shí)保持頸前屈位，飲水建議用吸管，切忌患者用杯自飲，以免發(fā)生吸入性窒息。本組患者全部安全度過(guò)監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。

3.2.2 術(shù)后呼吸道護(hù)理

體位護(hù)理：術(shù)后予半臥位。

吸氧：在胸部手術(shù)后早期，患者均有不同程度的缺氧。術(shù)畢回病房后常規(guī)給予面罩吸氧48～72h，霧化罐內(nèi)加入蒸餾水，氧流量6～8L／m in。48～72h后根據(jù)情況調(diào)節(jié)至2～5L／m in，全肺切除患者適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間。定期或根據(jù)病情監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

霧化吸入：術(shù)后加強(qiáng)霧化吸入[1-2]，4次／d，15～20m in／次，5～7d。采用沐舒坦或/和異丙脫溴銨進(jìn)行霧化吸入，效果良好。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，30～50m l，每10～20m in飲水1次，以增加體內(nèi)水分，防止氣道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。

排痰護(hù)理：術(shù)后輔助咳痰尤為重要。選擇在霧化吸入后指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。此時(shí)痰液較稀易于咳出[3]。護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)為其叩背后囑其咳嗽，同時(shí)用手按壓兩側(cè)胸廓，隨著咳嗽動(dòng)作的發(fā)生，護(hù)士雙手輕按患者術(shù)側(cè)胸壁，盡量減輕胸壁的震動(dòng)，以減輕傷口疼痛。

3.2.3 切口的護(hù)理

VATs肺癌根治術(shù)后患者胸壁僅有1個(gè)lcm長(zhǎng)的小切口，同時(shí)還有1個(gè)5cm左右的輔助小切口，均有一次性無(wú)菌帖覆蓋，術(shù)后第2d要觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，并及時(shí)處理，對(duì)于輔助小切口無(wú)菌帖的更換時(shí)間不能太長(zhǎng)，以免導(dǎo)致患者皮膚過(guò)敏、透氣不良產(chǎn)生水皰；對(duì)于VATs手術(shù)傷口而言，待傷口自然愈合即可。本組患者未發(fā)現(xiàn)傷口愈合不良或者感染者。

3.2.4 胸腔引流護(hù)理

對(duì)于VATs手術(shù)來(lái)說(shuō)，胸腔引流的護(hù)理十分重要。從患者推出手術(shù)室，就要檢測(cè)、記錄胸腔引流液的性質(zhì)、快慢、數(shù)量。VATs肺癌根治術(shù)切口小，但是由于胸腔鏡的局部放大作用，VATs肺癌根治術(shù)在行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃的時(shí)候往往清掃的更干凈[4]，容易導(dǎo)致乳糜胸的發(fā)生，引流胸液乳白或粉紅，長(zhǎng)期引流超過(guò)100m L／d都要注意是否乳糜胸；要注意術(shù)后胸腔引流量的快慢，超過(guò)100m L／h往往提示進(jìn)行性血胸；還要注意胸壁引流管口周圍皮膚時(shí)候具有皮下氣腫、滲液等等，并及時(shí)處理；胸瓶要妥善固定，保持通暢；每日更換的時(shí)候要防止逆行感染或者密封不嚴(yán)，本組患者均在術(shù)后3d左右拔除胸管。

3.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

胸腔鏡術(shù)后容易并發(fā)出血和肺漏氣等并發(fā)癥，因此術(shù)后早期應(yīng)注意密切觀察患者的心率、血壓變化、引流量多少，胸管有無(wú)水柱波動(dòng)及氣體逸出。警惕活動(dòng)性出血和肺漏氣的可能。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔引流瓶?jī)?nèi)持續(xù)氣體逸出，診斷為肺漏氣，采取以下措施處理后取得滿意效果：①給予低負(fù)壓(-5～-7cm H2O)吸引，目的為加大胸腔內(nèi)負(fù)壓吸引力，使肺完全復(fù)張，促使肺漏氣處閉合；②囑患者吹氣球，促使胸腔內(nèi)的殘余氣體盡快排出；③胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖100m l后夾閉引流管，如無(wú)胸悶、氣促等情況囑患者在耐受情況下，在床上反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，1h后開放胸管，以促使臟、壁胸膜粘連。2例患者均順利康復(fù)出院。

3.2.6 康復(fù)指導(dǎo)

VATs肺癌根治術(shù)切口小，而且對(duì)于肋間神經(jīng)、肋間肌影響小，術(shù)后患者很少有前胸及上腹部長(zhǎng)期麻木和酸痛感，不會(huì)影響患者肩部運(yùn)動(dòng)。通常VATs術(shù)患者疼痛較輕，可以耐受，但是仍不能忽視督促患者用術(shù)側(cè)上肢進(jìn)行梳頭、摸對(duì)側(cè)耳或肩運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)；并要積極協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，一般情況下患者拔除胸腔引流管后即可扶患者下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，從而預(yù)防并發(fā)癥。臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，在下床活動(dòng)前一定要詢問(wèn)患者時(shí)候有無(wú)下肢疼痛，并適時(shí)必要檢查是否有靜脈血栓形成，以防栓塞。

4 小結(jié)

VATs手術(shù)是目前治療早期肺癌的一種新方法。其主要優(yōu)點(diǎn)是：胸部切口小，胸廓穩(wěn)定性好，對(duì)心肺功能干擾相對(duì)小，術(shù)中失血量少，對(duì)全身生理功能干擾輕；術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；胸壁疤痕小，有美容效果等。但由于VATs是在小切口半直視術(shù)野下進(jìn)行手術(shù)，操作難度大，手術(shù)中潛在風(fēng)險(xiǎn)高。因此，做好圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理是保障VATs下早期肺癌根治術(shù)成功的重要措施，具體包括做好患者的心理護(hù)理、術(shù)前加強(qiáng)呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)后做好體位管理、生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸道管理，加強(qiáng)胸腔閉式引流管和并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容。

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[4]鐘琰,何建行,楊運(yùn)有.從清掃淋巴結(jié)角度看胸腔鏡輔助手術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)癌癥雜志,2006,16(8):631-634.