李海峰

724400 陜西省寧強縣醫(yī)院外科 (李海峰)

我科自2002～2008年收治60歲以上老年人腹膜炎60例，現(xiàn)將診治情況報告如下。

1 臨床資料

本組男32例，女28例，年齡60～78歲，平均67歲。所有病人均有腹痛、腹部觸痛，部分病人伴有惡心嘔吐現(xiàn)象。臨床體檢：腹肌緊張者23例，反跳痛者18例，腸鳴音減弱或消失者15例，發(fā)熱12例，伴不同程度休克8例，腹穿41例，陽性率占80%。實驗室檢查：白細胞計數(shù)在15.0×10%以上者18例，占30%。影像學(xué)檢查者(B超、X聲)42例，占70%。術(shù)中所見；爭性闌尾炎穿孔18例，闌尾周圍膿腫破裂10例，胃、十二指腸潰瘍穿孔7例，胃癌穿孔5例，梗阻性化膿性膽管炎4例，急性膽囊炎穿孔3例腸梗阻腸壁壞死4例，缺血型腸壞死3例，胰腺炎4例，其他2例。

2 討論

眾所周知，臨床上所稱的急性腹膜炎是指急發(fā)性細菌性腹膜炎，尤其是老年人，其危險性大，病死率高，術(shù)后并發(fā)癥多。因此，術(shù)前做好正確的診斷，術(shù)中做好相應(yīng)的處理，術(shù)后及時控制并發(fā)癥的發(fā)生顯得特別重要。

(1)急性腹膜炎的診斷，我們體會有以下幾點：一是老年人機體反應(yīng)遲鈍，記憶能力差和語言表達不清，故在病史采集過程中需要耐心地、詳盡地、反復(fù)甚至多次詢問病史，大多數(shù)需要家屬來協(xié)助補充病史。使得我們在病史整理中有一個清晰的脈絡(luò)；二是要時時想到老年人癥狀體征與局部組織器官的病理損害不一致的特點。往往癥狀體征不明顯，而術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)病理損害嚴(yán)重，體溫、內(nèi)細胞計數(shù)改變不顯著，腹腔感染程度卻相當(dāng)嚴(yán)重；三是由于老年人有血管退行性改變，易致臟器血運障礙，發(fā)現(xiàn)老年人因各類臟器管穿孔而患腹膜炎者較高，本組穿孔性腹膜炎33例，占55%；四是在急性腹膜炎診斷中重視腹腔穿刺，B超和X線等輔助檢查手段。本組腹穿陽性率占80%對懷疑膽、胰疾病而致者均做B超檢查，陽性率占86%懷疑為上消化道疾病而致者均做X線立位腹平片，陽性率占92%。

(2)急性腹膜炎的治療：我們的經(jīng)驗①是采取手術(shù)治療是最主要、最有效，最緊急的措施。必須向患者本人及家屬講清楚，道明白。忌觀望等待，或企圖用抗生素藥物控制感染來代替手術(shù)治療。否則，原發(fā)病灶不清除病情只會惡化，以至危及生命；②是積極做好最短時間內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正水，電解質(zhì)，酸堿平衡和抗休克；并做好配輸血的術(shù)前工作；③是術(shù)中強調(diào)采取簡單、有效、快速的方式，力求挽救病人生命為主的原則，達到處理好原發(fā)病灶，清除腹膜積膿積液，控制繼發(fā)感染的目的，同時安置有效的引流裝置，我們常規(guī)采用硅膠腹腔引流管接負壓引流器。腹膜縫合后再用生理鹽水加甲硝唑注射液沖洗切口全層；④是術(shù)后禁食胃腸減壓、補液應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保持引流管通暢。選用敏感抗菌素聯(lián)合用藥，一般可用頭孢菌素+氟喹諾酮+甲硝唑三聯(lián)療法，加強抗感染治療。有條件的醫(yī)院可根據(jù)手術(shù)時膿液的細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選用有效抗生素、待病人全身情況改善臨床感染消失后可停用抗生素。一般待引流量小于每日10ml、非膿性，無發(fā)熱，無腹脹等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹膿引流管。密切觀察病情變化，注意心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能及DIC的發(fā)生，并進行及時有效的處理。

(3)注意及時處理并發(fā)癥：老年高齡患者術(shù)后死亡原因可來自術(shù)后并發(fā)癥。本組死亡4例，占6.7%本組術(shù)后并發(fā)癥以心肺疾病為多見，其次為糖尿病和腎臟疾病。老年人易患缺血性冠心病和肺部慢性疾病。本組病人既往病史中有心絞痛、心肌梗塞慢性支氣管炎者占21%。病人在這些疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腹膜炎時，更增添了病情的復(fù)雜性，又反過來加速了既入疾病的進展，兩者互為影響，故術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理顯得尤為重要。我們的做法是：①術(shù)后常規(guī)給予吸氧，并保持呼吸道通暢；②術(shù)后作好各項生命體征和尿量的監(jiān)控，隨時了解生命體征的動態(tài)變化盡量避免術(shù)后發(fā)生休克和急性腎功能衰竭，老年人因臟器的退行性改變一旦發(fā)生不晚救治；③對既往有缺血性冠心病患者術(shù)后適當(dāng)給予冠狀血管擴張藥。對既往有老慢支患者術(shù)后統(tǒng)化疾病及藥，不能口服者行霧化吸入，并做好護理預(yù)防肺不張。