聶杰輝

隨著我國機(jī)械化在工農(nóng)業(yè)的廣泛應(yīng)用，因機(jī)械損傷或交通事故、日常生活意外等原因造成的手指遠(yuǎn)端皮膚缺損，在創(chuàng)傷外科中十分常見，由于殘端皮膚缺損不能閉合創(chuàng)面，以往我院需截去部分指骨再手指殘端修整術(shù)，導(dǎo)致患者患指指端缺損，影響功能及美觀。我院自2008年2月至今應(yīng)用掌側(cè)皮膚推進(jìn)皮瓣術(shù)修復(fù)手指外傷遠(yuǎn)端缺損傷患者25例，均獲得成功，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人25例，男18例，女7例；年齡23～47歲，平均31.8歲。15例為工人工作時機(jī)器絞傷所致，其余病例為交通事故、生活意外等外傷。拇指5例，食指11例，中指6例，環(huán)指3例，均為末節(jié)指端指腹損傷。皮膚缺損面積1cm×1cm～1.5cm×2cm。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，患肢外展置于手術(shù)臺，應(yīng)用氣囊止血帶，采用指神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉。皮瓣設(shè)計(jì)：于患肢兩側(cè)正中作縱行畫線，如創(chuàng)面面積大于1.5cm在指掌橫紋稍遠(yuǎn)處作一橫行畫線，與手指側(cè)方切線相連，以增加皮瓣的移動度[1]。清創(chuàng)后，從指端缺損創(chuàng)面兩側(cè)起，沿手指兩側(cè)正中線作縱切口，切口達(dá)掌指關(guān)節(jié)，手指掌側(cè)的血管神經(jīng)束位于皮瓣內(nèi)。從屈指肌腱鞘表面由遠(yuǎn)而近分離，避免損傷腱鞘及血管神經(jīng)束，將掀起的皮瓣向遠(yuǎn)推進(jìn)，傷指末節(jié)屈曲，將皮瓣遠(yuǎn)端覆蓋指端缺損創(chuàng)面，由指端向近側(cè)縫合，進(jìn)出針盡量靠近皮緣，以免縫到神經(jīng)血管束，針距稍大，以防出血、水腫所致的高張力。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2d換藥，觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后14d拆線，逐漸進(jìn)行手指末節(jié)屈伸鍛煉。

2 結(jié)果

本組25例手術(shù)患者術(shù)后皮瓣完全成活，傷指外形感覺好，功能良好。

3 討論

因外傷所致手指遠(yuǎn)端皮膚缺損十分常見，有時盡管缺損面積小，但由于手指皮膚特別是掌側(cè)皮膚的特殊性，多無法直接縫合。如果勉強(qiáng)縫合，常造成指端外形難看或因傷口張力過大而出現(xiàn)皮膚壞死甚至指骨外露，需要二次手術(shù)。如果合并有指骨外露的病例，則無法直接縫合傷口，為了一期閉合傷口，傳統(tǒng)的治療方法為截骨后直接關(guān)閉傷口造成手指長度縮短。隨著人們生活水平的提高，患者對于手指外觀及生理功能的要求越來越高，越來越多的患者不能接受截骨縫合傷口。因此，保留患指長度，恢復(fù)患指感覺及功能，成為手外傷臨床工作的重點(diǎn)。手指指端缺損的修復(fù)方法有很多[2]，臨床上較為成熟的方法有游離植皮術(shù)、鄰指皮瓣移植術(shù)、交臂皮瓣移植術(shù)、魚際皮瓣移植術(shù)、帶神經(jīng)血管束的島狀皮瓣移植術(shù)、胸腹部帶蒂隨意皮瓣移植術(shù)等?？梢纻甘軅闆r、患者意愿、施術(shù)者操作水平等綜合因素考慮,合理選擇一種快捷可靠的方法。有肌腱或骨外露的創(chuàng)面不能選用游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。選用帶蒂皮瓣，如鎖骨下皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面，但此類皮瓣局部修復(fù)后皮膚無感覺，尤其在修復(fù)小型創(chuàng)面時更易顯臃腫，且術(shù)后肢體需非凡體位固定3～4周，需要二次手術(shù)斷蒂，甚至還要再次進(jìn)行整形手術(shù)，治療周期長，患者痛苦大[3]。利用指背筋膜皮瓣修復(fù)，皮瓣血運(yùn)差，術(shù)后皮瓣易萎縮、感覺差。利用趾腹皮瓣修復(fù)手指指腹缺損[4]，可最大限度恢復(fù)手指外形、功能，但需要嫻熟的顯微技術(shù)，無疑增加了手術(shù)風(fēng)險，不易在基層醫(yī)院開展。選用帶神經(jīng)血管束的島狀皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，皮膚感覺、外觀及手指功能恢復(fù)較好，但此類手術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)操作技巧要求相對較高，基層醫(yī)院醫(yī)師實(shí)施有一定困難。本院應(yīng)用局部推進(jìn)皮瓣術(shù)進(jìn)行修復(fù)指遠(yuǎn)端掌側(cè)皮膚缺損，手術(shù)操作簡單，術(shù)后功能恢復(fù)快、外形好、不臃腫，皮瓣成活率高，可修復(fù)手指遠(yuǎn)端腹側(cè)合并肌腱、骨外露的創(chuàng)面，并因不需要斷蒂、整形等二次手術(shù)，明顯縮短了患者的康復(fù)期，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果良好。對手部外形及感覺功能要求高的人群更適宜進(jìn)行局部推進(jìn)皮瓣移植術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：皮膚缺損在2.0cm以內(nèi)的指端損傷。手術(shù)操作要領(lǐng)：采用指側(cè)中線切口，屈指肌腱鞘膜淺層銳性分離，避免損傷腱鞘及兩側(cè)的血管神經(jīng)束，骨斷端修整要小而圓、光滑，皮瓣推進(jìn)不宜超過2.0cm，術(shù)后患指充分彎曲、固定。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006：537.

[2]程國良.手部皮膚覆蓋原則與趨向[J].中華手外科雜志,2006,22：257-258.

[3]郭解軍.外科皮瓣在手外傷急診修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29（2）：144.

[4]糜菁熠,芮永軍,壽奎水,等.改良趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)拇手指指腹缺損[J].中華手外科雜志,2006,22：32-33.