鄒光鋒 游敏儀

心肺腦復(fù)蘇是急診科醫(yī)生的重要搶救技能，對(duì)患者的成功搶救極其重要，但復(fù)蘇成功與否受到很多因素的影響，例如年齡、性別、原發(fā)病以及搶救時(shí)間等[1]。因此，急診醫(yī)生人員除了不斷提高自己的綜合素質(zhì)與技術(shù)外，還要熟悉影響復(fù)蘇成功的各種因素。如何提高搶救的成功率，減少并發(fā)癥，是急救醫(yī)學(xué)中的一項(xiàng)重要研究課題。現(xiàn)將我院2005年1月～2009年12月?lián)尵鹊?6例心跳呼吸驟停病人的復(fù)蘇情況，分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診內(nèi)科(除外創(chuàng)傷等)2005年1月～2009年12月接診心跳呼吸驟?；颊?6例，其中女7例，男19例，年齡3～84歲，平均43.4歲，發(fā)病時(shí)間:即時(shí)～6.5h，發(fā)生地點(diǎn):救護(hù)車途中3例，急診科內(nèi)14例，家庭內(nèi)6例，工地1例，室外場(chǎng)所1例，單位1例。按照病因分類:肺源性心臟病2例，急性心肌梗死8例腦，出血2例，電擊傷1例，中毒3例，溺水3例，猝死4例，窒息1例，休克1例，心力衰竭1例；搶救時(shí)間最短30min，最長(zhǎng)12h。

1.2 心肺腦復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 心跳呼吸驟停者經(jīng)過(guò)CPCR出現(xiàn)血壓、自主心律、自主呼吸者為有效，生命體征達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)者為復(fù)蘇成功。

1.3 方法 按照我國(guó)現(xiàn)行CPCR操作規(guī)程進(jìn)行胸外心臟按壓，人工呼吸并立即建立靜脈通道，多功能生命指標(biāo)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，常規(guī)應(yīng)用腎上腺素1mg靜脈注射，3min重復(fù)1次，如果無(wú)效者改為大劑量按2、4和6mg逐漸增量，同時(shí)靜脈注射利多卡因50～100mg，3～5min/次，總量不超過(guò)300mg，其中1例根據(jù)需要輔以電擊除顫，循環(huán)恢復(fù)，21例給以氣管插管，呼吸弱者給予呼吸興奮劑，3例應(yīng)用了納絡(luò)酮0.4～2.8mg，自主呼吸恢復(fù)；26例中采取胸外心臟按壓、使用腎上腺素和呼吸興奮劑者12例；人工機(jī)械輔助呼吸、電擊除顫者12例；僅胸外心臟按壓或者注射腎上腺素者2例。

2 結(jié)果

復(fù)蘇成功8例，其中有2例電擊除顫成功，總成功率為30.8%。死亡18例中院前死亡10例(其中途中死亡5例)，入院后死亡8例，其中2例搶救有效，呼吸、循環(huán)維持2～10h，但終因原發(fā)病不能逆轉(zhuǎn)而死亡。

3 討論

3.1 由于生命的死亡過(guò)程存在復(fù)雜的多樣性，因此其復(fù)蘇的過(guò)程也存在著很多的特殊性。搶救現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種錯(cuò)綜復(fù)雜的局面，這時(shí)要采取正確的搶救措施的確非常困難。臨床醫(yī)師在這種情況下，最重要的是保持鎮(zhèn)定，冷靜判斷病人的全身情況，并采取病人最急需的復(fù)蘇手段。對(duì)不同的病人，搶救者需要采取措施的側(cè)重點(diǎn)可能有所不同[1]。本組26例中12例發(fā)生于院前，10例死亡，復(fù)蘇成功率為16.7%。搶救現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)?？梢?jiàn)到病人全身血跡或面目全非，搶救者先不要急于清洗或清創(chuàng)，此時(shí)最重要的是檢查其大血管搏動(dòng)以及呼吸狀況。如大血管搏動(dòng)消失，呼吸停止，應(yīng)立刻按常規(guī)要求進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。此時(shí)暫不要追究病人心跳與呼吸停止的時(shí)間，至于病人心跳與呼吸停止的原因也可在其后再作判斷。如血壓仍然存在而呼吸已停止，則應(yīng)先建立人工呼吸，即使現(xiàn)場(chǎng)不具備氣道清理的設(shè)備與物品時(shí)也應(yīng)先作口對(duì)口人工呼吸?？傊?，搶救的組織者務(wù)必將重點(diǎn)放在恢復(fù)其循環(huán)與呼吸這兩個(gè)方面，創(chuàng)傷病人的壓迫止血、大血管的穿刺與插管等其他操作可由助手或護(hù)士來(lái)進(jìn)行。

3.2 可以在尚未完全判斷清楚的情況就開(kāi)始心肺復(fù)蘇術(shù)。復(fù)蘇開(kāi)始之際必須先將病人放置在木板床上或平整的地面上，如果放置在過(guò)軟的床墊上將影響人工循環(huán)的效果。應(yīng)讓病人去枕平臥，并將其下頜上抬，其目的是保證頭部的血流供應(yīng)和氣道的通暢[2]。正常頭枕臥位時(shí)呼吸道彎曲并變窄，而去枕平臥位時(shí)的呼吸道伸直，管腔可明顯增大。如病人出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)時(shí)應(yīng)迅速將頭偏向一側(cè)，以便于口腔內(nèi)嘔吐物的流出，避免其反流而被誤吸到氣管。氣道的清理是建立人工呼吸的重要前提。心跳驟?；颊吆粑喇愇锏闹饕獊?lái)源為嘔吐物。有條件時(shí)應(yīng)盡量使用吸引器來(lái)清除這些異物。對(duì)于氣管內(nèi)的比較粘稠的液體類異物，只有吸引器才能起到作用[3]。本組26例患者復(fù)蘇成功率30.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近，其中21例做了氣管插管，有3例在氣管插管后，心電圖顯示心跳很快恢復(fù)，提示保證氣道暢通是心肺腦復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié)。

3.3 復(fù)蘇中抬高下肢的措施一直得到眾多學(xué)者的贊同[4]。其主要作用是增加回心血量，提高體循環(huán)的血量。正確的方法為先將下肢抬高90度角，15～20秒后放回至15度～20度左右。這是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的下肢直立拾高反而增加外周動(dòng)脈的阻力，不利于心輸出量的增加。但在實(shí)際工作中人們對(duì)這一措施往往無(wú)暇顧及。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趽尵热藛T充足的情況下應(yīng)采取這一措施，特別是對(duì)血容量較低者。

3.4 如搶救現(xiàn)場(chǎng)具有條件，應(yīng)快速建立一條或兩條靜脈通道。大多數(shù)心肺復(fù)蘇病人都急需藥物的支持，而建立靜脈通道是藥物復(fù)蘇的前提。研究[5]表明，快速建立大靜脈通道對(duì)心肺復(fù)蘇成功率的影響是非常明顯的。這種靜脈通道越大，離心臟越近時(shí)，藥物起效越快，復(fù)蘇的效果越好。搶救者如果沒(méi)有很好的操作技術(shù)，很難做到這一點(diǎn)。在病人發(fā)生循環(huán)終止的時(shí)候要建立一條普通的外周靜脈通道有時(shí)都會(huì)非常困難，很多人經(jīng)常要花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間，才能在手足等遠(yuǎn)離心臟的部位建立了一條很紉的頭皮針輸液途徑。這種輸液通道對(duì)重癥病人的搶救是無(wú)濟(jì)于事的。

3.5 腎上腺素為心肺腦復(fù)蘇最常用藥物，常規(guī)劑量為1mg/次，研究證明:大劑量(0.1～0.2mg/kg)對(duì)自主循環(huán)復(fù)蘇率有改善，腎上腺素的升壓作用在注射2～3min后達(dá)高峰，5min后消失，因此每隔3～5min重復(fù)給藥是合理的[6]。筆者體會(huì)復(fù)蘇開(kāi)始選用小劑量即1mg，如無(wú)效再改用大劑量，3min給2mg。應(yīng)用腎上腺素可以提高室顫波波幅，增加除顫效果。會(huì)加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒，甚至引起高碳酸血癥，因此現(xiàn)已不主張使用大劑量的碳酸氫鈉。CPR期間應(yīng)常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，最好選用II導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)。出現(xiàn)心律失常，應(yīng)首先查明有無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、低溫、低血容量、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等。如能及時(shí)糾正這些異常，心律可自行恢復(fù)正常，否則應(yīng)給子及時(shí)的治療。目前常用的抗心律失常藥為利多卡因和溴節(jié)銨。利多卡因主要用于治療室性異位節(jié)律，是目前治療室性心律失常的首選藥物。成人首次劑量為1mg／kg靜脈推注，10分鐘后可重復(fù)用藥，維持劑量為l～4mg／min靜滴。溴芐銨是交感神經(jīng)節(jié)后纖維的阻斷藥?？商岣呤翌濋撝?，使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱Ｓ糜谥委燁B固性室顫，尤其是室顫反復(fù)電擊無(wú)效者，用法為：成人首劑5mg／kg，繼之電擊除顫，無(wú)效者可10～15m/kg，總量可達(dá)30mg／kg。對(duì)利多卡因和普魯卡因酰胺不能有效控制的室速，也可使用溴芐銨5～10mg／kg，8～10分鐘內(nèi)靜注，必要時(shí)可于l小時(shí)后重復(fù)給藥。

3.6 心室纖顫最有效的治療方法是用除顫器進(jìn)行電擊除顫。成人最適當(dāng)?shù)捏w外除顫電板極為圓形，直徑13cm，小兒為8cm，嬰兒約為4.5cm。放置除顫器電極的方式包括標(biāo)準(zhǔn)和前后式。標(biāo)準(zhǔn)式的放置方法是：一個(gè)電極放置于胸骨右側(cè)的鎖骨下方，另一個(gè)電極置于心尖部；前后式的放置方法是：一個(gè)電極板置于心前區(qū)，另一個(gè)電極板置于背部正對(duì)心臟的位置，背部的電極板應(yīng)為扁平形。胸內(nèi)除顫時(shí)，一個(gè)電極板夾于右心房上，另一個(gè)夾于心尖部。如果病人帶有起搏器，電極板應(yīng)遠(yuǎn)離起搏器5cm以上。對(duì)于有高度室顫危險(xiǎn)的病人，可選用自動(dòng)植入性復(fù)律—除顫器，對(duì)其可實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)能量的體外除顫[6]。皮膚可阻抗除顫電流的通過(guò)，因此應(yīng)采取某些辦法來(lái)減少阻抗，在電極板與病人皮膚之間夾一塊鹽水紗布或涂一些導(dǎo)電糊劑是較好的辦法，但紗布不宜太濕，以防鹽水流到整個(gè)胸部；同樣導(dǎo)電糊劑也不僅限涂于電極板之下，否則通電時(shí)電流會(huì)沿鹽水或?qū)щ姾飨蛐乇谄渌课??？傊?，科學(xué)規(guī)范常用心肺腦復(fù)蘇技術(shù)，加強(qiáng)院前急診管理，可大大提高心肺腦復(fù)蘇的成功率，值得臨床工作者學(xué)習(xí)和推廣使用。

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