陳國(guó)平

梗阻性腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，隨著生活節(jié)奏的加快和壓力的增大，以及人們飲食和排便習(xí)慣的不規(guī)律，發(fā)病率呈逐步遞增趨勢(shì)。病情不僅影響患者生活質(zhì)量，給患者日常生活帶來(lái)不便，而且癌細(xì)胞擴(kuò)散也會(huì)給治療帶來(lái)困難，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。因此合適的手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于改善預(yù)后有重要意義。為了提高手術(shù)治療效果，我們對(duì)61例低位梗阻性結(jié)直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)本院從2007年3月～2010年4月收治的梗阻性腸癌結(jié)直腸患者患者61例，均經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡，直腸鏡，MRI或CT等檢查確診。男47例，女14例。年齡最大76歲，最小37歲，平均59.3歲。病理類型：低分化腺癌36例，中分化腺癌11例，高分化腺癌14例。Dukes分期：A期32例，B期17例，C期12例。梗阻部位：降結(jié)腸5例，橫結(jié)腸8例，右半結(jié)腸35例，乙狀結(jié)腸8例，直腸5例。合并基礎(chǔ)疾?。焊斡不?例，糖尿病4例，高血壓8例，慢性支氣管炎7例，泌尿系統(tǒng)疾病9例。

1.2 方法 患者入院后均先給予保守治療，包括改善脫水、貧血、低蛋白血癥，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸減壓等[2]。術(shù)前改善心功能和控制血壓，根據(jù)患者具體情況施行合適的手術(shù)，其中I期腸吻合病例術(shù)中均行結(jié)腸灌洗，術(shù)后早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組患者行根治術(shù)44例，短路手術(shù)11例，造瘺術(shù)6例。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(163±51)min，日排便次數(shù)為(3.7±1.2)天，術(shù)后并發(fā)癥率為8.2%，包括切口感染3例，腹腔感染1例，吻合口漏1例。死亡1例，為75歲的男性老年患者，術(shù)前合并有高血壓，死于感染導(dǎo)致的中毒性休克和多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 梗阻性大腸癌的特點(diǎn) 大腸癌發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是一種生活方式病，目前已在癌癥發(fā)病率中躍居第二位，臨床表現(xiàn)主要有便秘、血便、腹瀉、腹脹、不典型的腹痛等。其發(fā)病機(jī)制目前仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，不過(guò)多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)。酸性食品以及低纖維素飲食可導(dǎo)致腸道的毒素吸收增加，腸蠕動(dòng)減慢。由于回盲瓣的作用，大腸癌引起的腸梗阻實(shí)際上屬于閉袢型腸梗阻，結(jié)腸腸黏膜屏障受損后易發(fā)生菌群擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)多為低位腸梗阻，容易導(dǎo)致腸缺血壞死或穿孔，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)敗血癥或中毒性休克?；颊叨酁橹欣夏耆巳?，往往合并多種疾病，就診時(shí)身體狀況差，多合并貧血、水電解質(zhì)平衡紊亂等，給臨床處理帶來(lái)困難。由于發(fā)病特點(diǎn)的不典型性，臨床上很容易造成誤診。右半結(jié)腸癌急性梗阻易誤診為急性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。而且該病早期癥狀隱匿，至有臨床癥狀時(shí)病情已經(jīng)非常明顯[3]，因此我們認(rèn)為術(shù)前需借助鋇灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡或電視腹腔鏡等多種檢查方式聯(lián)合診斷，以便準(zhǔn)確判斷病情。

3.2 手術(shù)方式的選擇 若腹腔污染較重，應(yīng)盡可能切除腫瘤，做近端造口術(shù)，再行腸吻合術(shù)；若全身情況差，不能耐受腫瘤切除，可行近端結(jié)腸永久性雙管造口術(shù)，再行根治性手術(shù)，盡量減少單純?cè)殳浶g(shù)的使用。I期吻合術(shù)可及時(shí)解除梗阻，切除病灶，緩解癌腫繼續(xù)擴(kuò)散，應(yīng)遵循“上空、口正、下通，引流放過(guò)危險(xiǎn)期”的原則，應(yīng)在解除梗阻的前提下盡可能實(shí)施根治性手術(shù)。對(duì)不完全性腸梗阻腸癌患者，應(yīng)盡量做好術(shù)前準(zhǔn)備，再行I期切除吻合。對(duì)于完全梗阻患者，應(yīng)根據(jù)具體情況決定[4-5]，從我們的臨床體會(huì)來(lái)看，下列情況可行I期吻合術(shù)：腸管新鮮有活力，切緣有出血，靜脈無(wú)淤血，腸管色澤正常，吻合時(shí)張力小，全身情況較好的右半結(jié)腸癌或者腹腔污染較輕的左半結(jié)腸癌患者。I期吻合比較安全，術(shù)后患者的死亡往往是由術(shù)中污染或術(shù)后腹膜炎所致，因此術(shù)中腸道的處理以及無(wú)菌操作極為重要。術(shù)中腸道處理包括結(jié)腸灌洗和腸道減壓。結(jié)腸灌洗多在腫瘤切除后，腸管斷端用縫線提起，注入生理鹽水洗滌，直至液體基本無(wú)糞渣，再灌入250～500ml的0.5%甲硝唑吸凈，酒精消毒殘端，然后行對(duì)端吻合；腸道減壓可大大減少腹腔污染機(jī)會(huì)，常在梗阻近端適宜腸管縫一荷包，穿刺入負(fù)壓吸引器，周圍用紗布保護(hù)，防止腸管及腹腔污染，提起減壓腸管，減壓近遠(yuǎn)側(cè)端。圍手術(shù)期的綜合治理和護(hù)理，對(duì)于保證手術(shù)效果也很重要，因此要根據(jù)患者的具體情況給予合適的抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持等處理。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 梗阻性大腸癌往往由于病情嚴(yán)重進(jìn)展快，因此往往需要行急診手術(shù)，若手術(shù)過(guò)于匆忙提前，會(huì)導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不足，手術(shù)方式選擇失誤，導(dǎo)致腫瘤的切除及淋巴結(jié)清掃不理想，甚至錯(cuò)失I期切除吻合的機(jī)會(huì)，而且對(duì)術(shù)后恢復(fù)也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。若手術(shù)過(guò)晚，可能會(huì)導(dǎo)致病情惡化，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或?qū)е履c穿孔、壞死，感染或休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的增加?；颊呷朐汉髴?yīng)立即行保守支持治療，在能充分檢查的情況下，盡量完善必要檢查。若時(shí)間緊急，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)迅速給予初步判斷，從我們的臨床體會(huì)來(lái)看，若出現(xiàn)腸絞窄應(yīng)盡量及早開(kāi)始手術(shù)，但是由于患者病情復(fù)雜，因此還要結(jié)合具體情況，綜合多方因素，盡量選擇合適的手術(shù)方案。

3.4 小結(jié) 梗阻性腸癌病情危急復(fù)雜，而且患者多為中老年患者，身體狀況較差，且合并多種基礎(chǔ)疾病，因此要根據(jù)具體情況，盡量完善相關(guān)檢查，選擇合適的手術(shù)方案和手術(shù)時(shí)機(jī)，在術(shù)中嚴(yán)重?zé)o菌規(guī)范操作，術(shù)后給予嚴(yán)密的堅(jiān)持和有效的支持治療，以保證手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。

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