裴愛香

結(jié)核性胸膜炎是常見病及多發(fā)病，以單側(cè)或雙側(cè)胸膜腔不同程度積液為主要特征。結(jié)核性胸膜炎在我國約占胸腔積液的半數(shù)。大多數(shù)患者經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核及胸穿抽液治療積液可在4周內(nèi)完全吸收，但由于患者本身或其他因素，經(jīng)治療數(shù)月甚至半年，積液仍未完全吸收，以致形成包裹、液氣胸或膿胸；或出現(xiàn)發(fā)熱不退、胸水反復(fù)出現(xiàn)者稱為難治性結(jié)核性胸膜炎?，F(xiàn)將我科近3年來收治的37例難治性結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例患者中男26例，女11例；年齡23～68歲，平均54歲；病史2個(gè)月至半年；其中合并慢性阻塞性肺病8例，合并糖尿病5例，合并腎功能不全3例，合并類風(fēng)濕3例，合并病毒性肝炎4例，合并活動(dòng)性肺結(jié)核21例；初治患者8例，復(fù)治患者29例；積液在單側(cè)胸腔33例，雙側(cè)胸腔4例。胸腔積液呈少量有7例，達(dá)中等量有l(wèi)8例，大量積液有l(wèi)2例。其中l(wèi)8例在其他醫(yī)院已確診為結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)不規(guī)律抗結(jié)核和多次穿刺抽液治療，胸水吸收較少或反復(fù)有積液滲出不見好轉(zhuǎn)已超過1個(gè)月而轉(zhuǎn)入我院。入院后經(jīng)臨床確診為結(jié)核性胸膜炎。

1.2 癥狀和體征 入院時(shí)患者有不同程度的胸悶、氣短、發(fā)熱、盜汗，少數(shù)患者還有胸痛、咳嗽、咯痰。體檢全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸腔積液側(cè)叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失，心臟無陽性體征，腹部未觸及肝脾和包塊，腎區(qū)無叩擊痛，四肢無浮腫。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 對(duì)21例合并肺結(jié)核患者查痰找結(jié)核菌，陽性13例，做痰結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性10例，做藥敏實(shí)驗(yàn)顯示：對(duì)抗結(jié)核藥“H.R.S.Z”全部耐藥3例，部分耐藥5例，僅2例全部敏感。32例患者胸腔積液為黃色，少數(shù)呈透明，多數(shù)呈微濁，常規(guī)化驗(yàn)Rivalta均(+)，蛋白定量＞30g／L，白細(xì)胞＞0.5×109／L，以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主。胸水腺苷脫氨酶大于50以上31例，每個(gè)患者每次胸腔抽得胸水都做病理檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。37例患者做結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性5例，陽性6例，陰性26例。胸片顯示有16例為單純胸腔積液(單側(cè)或雙側(cè))，2l例肺部有結(jié)核病變，為19例為繼發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)展期，2例為血性播散型肺結(jié)核。B超探查積液9例為密度一致的液性暗區(qū)，28例有不同程度的包裹、粘連和分隔。

2 結(jié)果

37例患者入院后均進(jìn)行了規(guī)律的抗結(jié)核治療，根據(jù)患者病史及以往用藥史，制定合理的個(gè)體化抗結(jié)核方案。積液量多者定期胸穿抽液治療，除合并乙型肝炎、高血壓、糖尿病患者外均加用糖皮質(zhì)激素治療(病情穩(wěn)定后規(guī)律減量)。對(duì)患側(cè)胸腔積液2.8cm以上試穿能抽出積液者32例行胸腔置管持續(xù)引流及胸腔內(nèi)注射尿激酶治療。其中有5例為膿氣胸者行蘑菇頭胸腔閉式引流。2個(gè)月后有19例包裹積液完全吸收，7例形成輕度胸膜肥厚粘連。有6例患者經(jīng)內(nèi)科治療3個(gè)月積液吸收不明顯，包裹面積大，致患側(cè)肋間隙變窄，胸腔塌陷，故轉(zhuǎn)入外科行胸腔鏡及手術(shù)治療。5例包裹性積液不能胸穿患者我們?cè)谝?guī)律進(jìn)行抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上輔以中藥治療3個(gè)月后積液有明顯吸收。

3 討論

根據(jù)以上資料所見，難治性結(jié)核性胸膜炎有以下臨床特點(diǎn)：①患者一般情況差，年齡偏大，本文患者平均年齡為54歲，常合并貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良，免疫力低下，PPD多為陰性，本文為26例(71.88%)，胸水吸收慢，治愈率低，易形成胸膜肥厚粘連及胸水包裹。②患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，病史較長，均在2個(gè)月以上。早期在非結(jié)核專業(yè)醫(yī)院就診，按一般胸膜炎治療，未用抗結(jié)核藥物，或者已確診結(jié)核性胸膜炎，但應(yīng)用抗結(jié)核藥物不足或不規(guī)律，抗結(jié)核治療方案不合理。未積極胸穿抽液及使用激素治療，延誤病情，治療效果差；入院時(shí)已形成包裹性積液，已錯(cuò)過抽液治療的最佳時(shí)機(jī)。③患者多為復(fù)治耐藥甚至為耐多藥患者。本組資料顯示復(fù)治患者占29例(78.38%)，10例痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性者做藥敏耐藥者占80%?；颊呦然挤谓Y(jié)核后并發(fā)胸膜炎，曾抗結(jié)核治療，因藥物不良反應(yīng)耐受性差或患者文化水平低依從性差，未堅(jiān)持規(guī)律服藥，不規(guī)律抗結(jié)核治療，導(dǎo)致結(jié)核菌產(chǎn)生抗藥性，形成耐藥甚至是耐多藥結(jié)核病，抗結(jié)核治療效果不佳，胸水不易吸收。④并存疾病較多，如合并病毒性肝炎的患者用藥后易出現(xiàn)肝功能損害，需要根據(jù)肝功化驗(yàn)經(jīng)常調(diào)整抗結(jié)核藥物，易形成抗藥性，有些患者甚至用藥前已有肝功能損害，無法應(yīng)用異煙肼、利福平或吡嗪酰胺等殺菌藥物；合并腎功能不全的患者，限制很多抗結(jié)核藥物的應(yīng)用。糖尿病患者限制飲食和不能應(yīng)用激素，而患結(jié)核性胸膜炎時(shí)要求加強(qiáng)營養(yǎng)和使用激素，這樣相互影響，哪種疾病都不容易好轉(zhuǎn)，這給結(jié)核性胸膜炎治療帶來很大困難。⑤患者多次胸腔穿刺抽液，易使胸膜腔感染細(xì)菌化膿，甚至形成膿胸。胸膜在結(jié)核菌和其他細(xì)菌共同作用下，有的并發(fā)氣胸或支氣管胸膜瘺，這使結(jié)核性胸膜炎的治療更加困難。因此，為提高結(jié)核性胸膜炎的治愈率，避免或減少行成難治性結(jié)核性胸膜炎，結(jié)合本文資料，在臨床工作中提出以下建議供同行參考：①及早診斷，及時(shí)規(guī)范抗結(jié)核化療是基礎(chǔ)。②及時(shí)引流徹底清除胸腔積液是關(guān)鍵。③對(duì)于引流困難者給予胸膜腔注入纖溶酶原激活劑療效更佳。④個(gè)體化治療及綜合治療相結(jié)合。老年人的結(jié)核性胸膜炎，在積極的常規(guī)抗結(jié)核治療下，加強(qiáng)營養(yǎng)，輔助免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽、母牛分支桿菌菌苗等，必要時(shí)聯(lián)合中藥輔助治療。對(duì)于耐藥結(jié)核病患者，要根據(jù)藥敏，制定有效方案，合理使用抗結(jié)核藥，避免產(chǎn)生新的耐藥。對(duì)合并其他疾病的胸膜炎患者，要根據(jù)所患疾病，制定方案時(shí)要全面兼顧，既要治好胸膜炎，又要治療其他疾病，還要預(yù)防抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。胸穿抽液我們建議使用靜脈導(dǎo)管留置行持續(xù)胸腔閉式引流，這樣可使積液引流徹底，便于胸腔內(nèi)局部注射藥物治療，或胸腔沖洗治療；又可避免多次胸穿抽液增加患者痛苦及容易引起感染，也可減少包裹積液和粘連機(jī)會(huì)。用尿激酶注入胸膜腔，能稀釋胸水，利于胸水中的纖維蛋白溶解，促進(jìn)引流，減少纖維蛋白在胸膜沉積形成肥厚粘連，對(duì)于已形成包裹積液的胸膜炎，不要喪失信心，要繼續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療。有報(bào)道對(duì)初治失敗結(jié)核性胸膜炎患者采取延長抗結(jié)核療程、盡量清除胸液、口服糖皮質(zhì)激素或靜脈滴注強(qiáng)力寧治療，取得較滿意效果[1]。亦有報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療難治性胸膜炎取得較好效果[2]。如內(nèi)科治療無效可考慮胸腔鏡或手術(shù)治療。

[1]余翠鳳.初治失敗結(jié)核性胸膜炎的治療體會(huì)[J].中國防癆雜志,2003,25(3):200-201.

[2]王玉標(biāo).中西醫(yī)結(jié)合治療難治性結(jié)核性胸膜炎33例[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(1):105.