邵華榮 邵進(jìn)

2000年3月以來，作者采用不同手術(shù)治療Pilon骨折90例，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男65例、女25例，平均年齡35.5歲。閉合性骨折58例，開放性骨折32例。骨折Ruedi-Allgower分型[1]，I型17例，Ⅱ型43例，Ⅲ型30例。軟組織Tscherne-Gotzen分型[2]：閉合骨折：I～Ⅱ度22例，Ⅱ度34例，Ⅲ度2例。開放骨折：I度10例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。根據(jù)皮膚軟組織損傷分度及骨折類型選擇不同方法治療。其中15例采用管型石膏外固定(A組)，5例急診堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(B組)，14例跟骨牽引延遲手術(shù)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(C組)，21例有限內(nèi)固定加石膏托(D組)，35例采用有限內(nèi)固定+外固定架(E組)。

1.2 治療方法 A組為I型骨折或拒絕手術(shù)Ⅱ型骨折治療的患者，給予手法整復(fù)、管型石膏外固定治療。B組為就診及時(shí)軟組織損傷I～Ⅱ度的閉合或I度開放Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，8h內(nèi)行切開復(fù)位、內(nèi)固定。C組軟組合織損傷Ⅲ度，跟骨牽引2～3周，軟組織腫脹消退后，行內(nèi)固定術(shù)。C、E組，合并嚴(yán)重(Ⅲ度閉合或Ⅱ～Ⅲ度開放)開放性軟組織傷，清創(chuàng)術(shù)中，在C臂X線透視下牽引復(fù)位，經(jīng)皮或切小口復(fù)位克氏針或簡單1～2枚拉力螺釘固定后，加石膏或外固定架固定。B、C組按照AO推薦的四步標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)采用鋼板、多枚松質(zhì)骨螺釘、克氏針或張力帶鋼絲進(jìn)行固定，包括①固定腓骨；②固定及重建脛骨干骺端及關(guān)節(jié)面；③對(duì)Ⅲ型嚴(yán)重骨折，干骺端植骨；④重新連接骨與干骺端。另外后續(xù)治療包括抬高患肢，嚴(yán)密觀察末梢血運(yùn)、開放傷常規(guī)肌注破傷風(fēng)抗毒素、應(yīng)用抗生素、早期指導(dǎo)功能鍛煉等。

2 結(jié)果

骨延遲愈合3例，無不愈合。皮膚軟組織壞死缺損1例，二次皮瓣移植。隨訪1～7年，踝關(guān)節(jié)功能按照美國骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì)(American Orthopaedics Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)65例、良15例、可6例、差4例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

小腿遠(yuǎn)端至踝關(guān)節(jié)的軟組織以肌腱、韌帶為主，皮下組織菲薄，皮膚延展性差，易損傷難愈合，這些決定了這一部位骨折的特殊性，而Pilon骨折是較強(qiáng)暴力引起的骨折，雖然骨折涉及踝關(guān)節(jié)且常呈粉碎狀而處理棘手，但治療難度不在其骨折本身，而在于軟組織損傷程度準(zhǔn)確把握和正確處理。在遵從骨折一般處理原則，注重脛骨踝關(guān)節(jié)面復(fù)位同時(shí)，要特別重視軟組織保護(hù)和處理。面對(duì)多種方法的選擇，首先要嚴(yán)格掌握每種方法適應(yīng)證，其次準(zhǔn)確把握不同方法應(yīng)用指征、處理時(shí)機(jī)。本組Ⅱ度以上開放性骨折患者全部行急診手術(shù)，清創(chuàng)后分別行有限內(nèi)固定加石膏托或外固定架固定。對(duì)于I～Ⅱ型閉合性骨折，經(jīng)過手法整復(fù)關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階＜1mm，管型石膏固定便可滿足要求(本組15例)。骨折后3h內(nèi)腫脹是血腫而非水腫引起[4]，對(duì)I～Ⅱ度軟組織損傷閉合骨折或I度軟組織傷開放骨折，在軟組織水腫前Ⅰ期牢固內(nèi)固定，可減少后續(xù)水腫因素(本組5例)。對(duì)Ⅲ度軟組織損傷開放骨折或伴嚴(yán)重水腫、皮膚水泡，應(yīng)筋骨并重分步處理，首先保護(hù)皮膚軟組織，行跟骨牽引，保持骨折基本復(fù)位穩(wěn)定，2～3周后水腫消退，軟組織挫裂傷基本愈合后，再行骨折復(fù)位固定方是上策，本組處理14例，效果滿意。另外，高能量復(fù)雜Pilon骨折應(yīng)采用有限暴露、微創(chuàng)固定即BO原則，推薦單獨(dú)采用或結(jié)合有限內(nèi)固定策略[5]。復(fù)雜骨折特別開放骨折，行有限內(nèi)固定加外固定，可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定，減少軟組織剝離，有利于保護(hù)軟組織及術(shù)后進(jìn)一步的處理，本組35例采用有限固定加外固定架。

[1]Rnedi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.

[2]Tscherne H,Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries[M].Berlin:Springer-Verlag,1984:1-58.

[3]Kitaoka HB,Alexander U,Adelaar RS,et a1.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfot,hallux.and lesser toes[J].Fot Ankle Int,l994,15:349-353.

[4]龍奎元,孫磊,張殿英.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(5):479-480.

[5]白玉,李興華,盧中道.釘板內(nèi)固定結(jié)合AO外固定架治療復(fù)雜Pilon骨折[J].中國骨傷,2007,20(4):279-280.