王春華 尹玉華 劉莉 劉芳 崔穎 杜麗麗 鄭加生

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率每年62.6%.我國肝癌死亡率每年60萬人，占全球肝癌死亡人數(shù)的55%。由于肝癌起病隱匿，就診時(shí)大多已屬于晚期，由于肝硬化基礎(chǔ)上的肝癌及手術(shù)后的高復(fù)發(fā)率等因素，確診時(shí)僅有20%的肝癌患者能夠接受手術(shù)治療[1]。射頻消融技術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是近幾年來出現(xiàn)的一種微創(chuàng)治療肝癌的新技術(shù)，對大多數(shù)肝癌病灶可以達(dá)到根治的目的[2]。射頻消融治療的原理為：在CT、超聲等影響技術(shù)的導(dǎo)引下，將針狀或多針狀電極直接刺入病人的腫瘤部位，將射頻消融儀與電極連接并發(fā)射高頻電能，可產(chǎn)生120度熱能，破壞腫瘤細(xì)胞，當(dāng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)溫度達(dá)50度以上時(shí)，腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞膜雙脂質(zhì)膜溶解導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變。射頻消融術(shù)具有操作相對簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[3]，受到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，減少了腫瘤病人的治療痛苦。我院運(yùn)用CT導(dǎo)引下射頻消融術(shù)對例原發(fā)性肝癌患者172例進(jìn)行治療，現(xiàn)對射頻消融圍手術(shù)期的護(hù)理配要點(diǎn)總結(jié)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年6月住院的肝癌患者172例，男138例，女34例，年齡22～81歲，平均52歲。根據(jù)臨床患者的病史、AFP、B超、CT、MRI和數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷，確診為肝癌，符合2001年第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議通過的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 治療方法 行CT掃描測量，設(shè)定預(yù)穿刺點(diǎn)，計(jì)算確定及進(jìn)針方向、角度及深度。常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉，引導(dǎo)針定位，重復(fù)CT掃描證實(shí)導(dǎo)引針尖位于靶點(diǎn)部位，選擇適合的射頻電極針，連接射頻消融系統(tǒng)，用射頻電極經(jīng)皮直接刺進(jìn)腫瘤組織，根據(jù)患者病情、病變大小、部位等情況調(diào)節(jié)設(shè)置射頻消融系統(tǒng)的阻抗，功率等進(jìn)行治療。治療結(jié)束時(shí)，邊燒灼針道邊出針。局部用無菌紗布覆蓋，并用腹帶加壓包扎。再次經(jīng)CT掃描，證實(shí)RFA治療效果及有無肝包膜下出血及氣胸等并發(fā)發(fā)生，手術(shù)結(jié)束，使患者安返病房。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對RFA治療缺乏了解，對治療效果往往缺乏信心，易產(chǎn)生顧慮和精神負(fù)擔(dān)。對本組患者術(shù)前發(fā)放焦慮心理量表80份，回收80份，問卷收回率100%，其中感到焦慮的24例，占30%，緊張害怕的54例，占67.5%。護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同患者的不同心理狀況，主動(dòng)和患者交談，講清射頻消融術(shù)的治療原理、安全性、優(yōu)越性、基本方法及步驟，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項(xiàng)。告知患者，從已有的經(jīng)驗(yàn)來看其臨床效果不亞于手術(shù)切除，并具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性、對生活質(zhì)量影響較小等優(yōu)點(diǎn)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合，在具體實(shí)施過程中可請已接受過治療的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者的安全感。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查：血液檢驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、肝功能、凝血項(xiàng)等。影像檢查：胸片、腹部CT等影像資料；其他：心電圖。皮膚及胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚沐浴，更換清潔衣服，術(shù)當(dāng)日囑患者禁食水4～6h。術(shù)前用藥：除降糖藥物禁服外，特別強(qiáng)調(diào)降壓藥的服用。RFA術(shù)前1～2h常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及止血藥物。遵醫(yī)囑止血藥、抗感染藥、鎮(zhèn)靜藥物等，做好三查七對。其他準(zhǔn)備：生命體征測量，囑患者摘除金屬飾品。

2.1.3 核對交接 核對患者姓名、年齡、性別、科室等基礎(chǔ)資料，與病房護(hù)士進(jìn)行充分交接，檢查攜帶物品是否齊全。觀察患者心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 擺好體位 根據(jù)患者病變部位的不同，確定進(jìn)針角度，護(hù)士根據(jù)進(jìn)針角度的不同確定治療體位，即方便醫(yī)生進(jìn)針又使患者在整個(gè)治療過程中感到舒適。為增加患者舒適感，護(hù)士會(huì)經(jīng)常充當(dāng)“臂托”、“扶手”、“按摩儀”等，以配合醫(yī)生完成手術(shù)治療。連接心電監(jiān)護(hù)，正規(guī)連接各導(dǎo)聯(lián)不能影響手術(shù)進(jìn)針及影像掃描的清晰度。

2.2.2 心理護(hù)理 (1)多巡視、監(jiān)測、交流當(dāng)患者疼痛時(shí)，及時(shí)給予心理、情感支持：國外研究者對629名癌癥患者心理需求的研究結(jié)果表明，在諸多需要中，情感需要是最強(qiáng)烈的[5]。心理因素可以影響疼痛的程度，正確且符合實(shí)際情況的認(rèn)知指導(dǎo)下所采取的應(yīng)付策略，能有效地減輕或消除疼痛[6]。如幫助患者輕輕擦拭汗液，認(rèn)可他此時(shí)的感受我們能理解，并把自己的手伸給患者，讓其抓緊，能適當(dāng)緩解疼痛。在升溫過程中，患者的疼痛感會(huì)增加，多與其交談，用分散注意力的方法，降低患者對周圍環(huán)境的感應(yīng)力，從而降低交感神經(jīng)的活動(dòng)，使肌肉松弛、心理放松，患者術(shù)后疼痛明顯減輕[7]。⑵不額外增加患者緊張情緒。術(shù)者之間盡量使用專業(yè)術(shù)語交談，以免引起患者不必要的緊張情緒。護(hù)士主動(dòng)而顯得隨意的向患者講解治療的過程以及整個(gè)治療過程中可能出現(xiàn)的感覺、癥狀、如何正確呼吸及保持前后呼吸幅度一致的必要性及方法等，使患者安心，消除他們的緊張恐懼心理，同時(shí)提升了穿刺的準(zhǔn)確性 。

2.2.3 射頻消融儀的調(diào)控 充分了解不同規(guī)格、型號射頻消融儀的原理、熟悉系統(tǒng)操作界面的各功能鍵的設(shè)置，各種針型的不同治療效果，掌握術(shù)中注意事項(xiàng)，對可能出現(xiàn)的情況作出準(zhǔn)確判斷。了解各參數(shù)之間的關(guān)系、如何調(diào)控、退針時(shí)的注意事項(xiàng)等。升溫時(shí)可選擇緩慢升溫，讓患者慢慢適應(yīng)。穿刺針出肝被膜時(shí)要充分燒灼針道，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，再行撤針。體外電極貼的材質(zhì)及規(guī)格不同，導(dǎo)電及導(dǎo)熱性能也不同，嚴(yán)密監(jiān)測電極貼的溫度，用冰鹽水紗布濕敷，降低溫度，同時(shí)降低皮膚損傷的發(fā)生率。診床進(jìn)出CT倉時(shí)，注意各連接線的銜接情況，以防消融電極連線與主機(jī)斷開，如有一側(cè)斷開，會(huì)加大另一側(cè)電流，造成皮膚損傷。

2.2.4 術(shù)中用藥及病情觀察 多巡視患者情況，觀察患者面色、血壓、脈搏、意識(shí)等生命體征變化，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生作相應(yīng)處理。多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出不適感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題解決問題。遵醫(yī)囑于予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)?、止吐劑等給藥物，注意核對，觀察用藥后效果及反應(yīng)并作好相關(guān)記錄。本組12例患者出現(xiàn)加入度冷丁后，穿刺部位疼痛的現(xiàn)象，減慢滴入速度，局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，無其他自覺癥狀，5～10min后，癥狀自行消退。

2.2.5 護(hù)士的預(yù)見性 介入護(hù)士應(yīng)具備多學(xué)科護(hù)理專業(yè)知識(shí)，要求手術(shù)配合護(hù)士要有嫻熟的技術(shù)和較強(qiáng)責(zé)任心，以及訓(xùn)練有素的應(yīng)變能力。許多術(shù)中并發(fā)癥均為患者自身基礎(chǔ)病所誘發(fā)，因此術(shù)前，護(hù)士對患者的病史要充分了解，做到心中有數(shù)。做好術(shù)前宣教，要預(yù)見術(shù)中可能發(fā)生的問題，制定相應(yīng)的防治措施、備齊各種搶救藥物，做到有備無患。術(shù)中，護(hù)士應(yīng)密切觀察，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，并做好記錄及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

2.3.1.1 臥床休息 囑患者絕對臥床休息12h，加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，定時(shí)翻身，并予肩胛部、腰背部按摩，減輕肌肉疲勞，增加舒適度。

2.3.1.2 監(jiān)測患者生命體征 密切監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24h，術(shù)后每天測量體溫4次。由于術(shù)后腫瘤壞死組織的吸收，部分患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)體溫升高，當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀或超過38.5℃應(yīng)給予物理或藥物降溫。鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)更換衣服，出汗較多者應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充液體，保持體液平衡。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后腹帶包扎松緊適宜，觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血。注意詢問患者消融部位是否有燒灼感及疼痛，觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，及時(shí)給予處理。腹帶24小時(shí)拆除包扎，拆除包扎時(shí)囑患者減少劇烈活動(dòng)，防止出血的發(fā)生。

2.3.3 飲食 局麻患者在術(shù)后2h即可進(jìn)食，但要給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐，并觀察有無進(jìn)食后惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉的情況發(fā)生。腫瘤靠近腸管與膽囊部位消融術(shù)后需禁食12h。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 出血 由于病灶靠近肝被膜，穿刺時(shí)未經(jīng)過正常肝組織；多為凝血機(jī)能及肝功能較差的患者。醫(yī)生在治療前先糾正異常凝血功能；穿刺前仔細(xì)閱片，避免穿刺大血管及異常血管，避免反復(fù)穿刺；出針時(shí)充分燒灼針道。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，此時(shí)患者會(huì)感覺痛感增加，給予相應(yīng)的心理支持，或協(xié)助醫(yī)生給予利多卡因局部注射緩解疼痛；如有出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備，必要時(shí)行急診介入栓塞止血治療。

2.4.2 氣胸 病灶靠近膈肌或胸膜粘連時(shí)，穿刺針誤傷肺組織所致。護(hù)士耐心講解及提前訓(xùn)練患者屏氣、呼氣，確保在平靜呼吸時(shí)屏氣狀態(tài)下進(jìn)行CT掃描定位，避開肺組織，行導(dǎo)引針精確定位。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的面色、表情、喘憋等現(xiàn)象，一旦發(fā)生氣胸，及時(shí)給予氧氣吸入，停止治療，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行CT掃描，少量氣胸(少于20%)可自行吸收，大量氣胸(大于30%)可行胸腔閉式引流。

2.4.3 心血管損傷 膽心反射：疼痛、病灶靠近膽囊導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射性引起心率下降。治療病灶位于肝被膜、肝裂、肝門等易引起疼痛的部位時(shí)，有效功率開始緩慢升溫，讓患者慢慢適應(yīng)。護(hù)士遵醫(yī)囑預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，正確調(diào)控消融系統(tǒng)，一旦發(fā)生膽心反射，立即關(guān)閉消融治療儀，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及阿托品靜脈推注，待患者癥狀緩解再繼續(xù)治療。90%的患者在治療開始半小時(shí)左右開始出現(xiàn)血氧飽和度降低，詢問患者有無不適主訴，告知醫(yī)生同時(shí)給以氧氣吸入。心包填塞：穿刺時(shí)誤穿心包或心房造成。護(hù)士觀察患者面色蒼白，大汗等變化時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，關(guān)閉消融治療儀，給予氧氣吸入等，并準(zhǔn)備好心包穿刺引流的相關(guān)器材及藥品，隨時(shí)進(jìn)入搶救狀態(tài)。

2.4.4 皮膚損傷 由于導(dǎo)引針與消融電極針相接觸、一側(cè)電極貼脫落，另一側(cè)電極負(fù)極板負(fù)荷過大、針道消融過度、患者自身消瘦、脂肪較少、燒灼時(shí)間過長所致。射頻消融電極貼的規(guī)格種類不同，導(dǎo)電效果及副反應(yīng)不同，會(huì)引起局部皮膚的燒傷樣改變，也應(yīng)引起重視。射頻電極針穿刺到位后，拔除導(dǎo)引針，避免遠(yuǎn)端相接觸，如事前知道燒灼時(shí)間長，可提前用燙傷膏涂沫局部，燒灼時(shí)用冰鹽水濕敷電極板，達(dá)到局部皮膚降溫的目的。燒灼位置如靠近表皮，大功率的燒灼可引起局部燒灼疼痛，疼痛性質(zhì)一般難以忍受，可預(yù)先準(zhǔn)備防燙傷及止痛的藥物。

2.4.5 膽管損傷 病灶靠近Glission系統(tǒng)，損傷膽管，導(dǎo)致膽管狹窄、閉塞。護(hù)士在護(hù)理時(shí)注意患者的生命體征變化，如有長時(shí)間發(fā)熱或皮膚鞏膜黃染，應(yīng)用抗生素及保肝退黃治療仍不能控制的患者及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采集患者血標(biāo)本，包括血培養(yǎng)、血常規(guī)、肝功能、凝血項(xiàng)，明確是否有膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。如確定為膽汁瘤、梗阻性黃疸等膽管損傷的并發(fā)癥，進(jìn)一步行經(jīng)皮肝穿膽汁瘤引流、經(jīng)皮肝穿膽汁引流術(shù)。觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量，保持引流通暢，每日更換引流管一次，固定引流管，防止脫落。

2.5 出院指導(dǎo) 注意休息，勞逸結(jié)合；加強(qiáng)營養(yǎng)，予清淡易消化飲食；保持心情愉快和良好的心態(tài)，正確對待疾病；社區(qū)家庭護(hù)理也尤為重要，努力為患者創(chuàng)建一個(gè)溫馨、和諧的生活氛圍，鼓勵(lì)患者采取積極樂觀的態(tài)度面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存質(zhì)量及延長生存期；定期隨訪、復(fù)查肝功能、B超及CT、MRI等。

3 結(jié)果

對172例原發(fā)性肝癌患者行RFA治療，通過圍手術(shù)期的護(hù)理，發(fā)放焦慮心理量表80份，有針對性的解決患者心理問題78例，其中焦慮患者24例，緊張害怕54例。術(shù)前術(shù)后護(hù)理完成率100%，嚴(yán)格無菌操作，無院內(nèi)感染發(fā)生及護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。嚴(yán)重并發(fā)癥3例，占0.01%，其中心包填塞1例，膽汁瘤2例。輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.1%，如少量氣胸3例，膽心反射8例，肝被膜下少量出10例，皮膚損傷1例，經(jīng)過積極治療后，癥狀很快得到控制，無與護(hù)理及醫(yī)療相關(guān)的死亡發(fā)生。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的“以疾病為中心”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式。圍手術(shù)期護(hù)理亦指從病人確定入院治療，對病人的心理、生理、社會(huì)環(huán)境等整體護(hù)理，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后直至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止，其目的是將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理作為一個(gè)整體研究，使病人獲得最佳手術(shù)治療效果，得到最佳的護(hù)理。這就區(qū)別于以往的術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理的單獨(dú)概念[8]。采用射頻消融術(shù)治療肝癌，可使肝癌患者長期達(dá)到無瘤生存的狀態(tài)，大大提高了肝癌患者的生存期。目前，射頻消融術(shù)在肝癌的治療中已得到廣泛應(yīng)用，已成為肝癌治療的一個(gè)新的重要手段[9]，射頻消融技術(shù)也已出臺(tái)技術(shù)規(guī)范，但射頻消融圍手術(shù)期護(hù)理尚無明確的護(hù)理規(guī)范。對本組172例患者行射頻消融治療為手術(shù)期的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)的銜接，是確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，總結(jié)有以下幾個(gè)方面。

完善術(shù)前護(hù)理。除一般術(shù)前準(zhǔn)備外更強(qiáng)調(diào)以往較為薄弱的術(shù)前宣教，有針對性的心理護(hù)理，能有效地消除患者的焦慮、恐懼等心理問題。術(shù)前、術(shù)中的屏氣訓(xùn)練對治療定位的精準(zhǔn)度上起重要作用。

手術(shù)室護(hù)士熟練掌握射頻消融技術(shù)的相關(guān)知識(shí)及治療程序，制定相對應(yīng)的護(hù)理程序，預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，積極采取應(yīng)對措施，可有效地控制或緩解術(shù)中相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生。

護(hù)士要掌握消融儀器、設(shè)備的基本操控程序，各種電極貼的熱傳到性能上的差異及不同使用要點(diǎn)及防燙傷的護(hù)理措施，使?fàn)C傷的發(fā)生控制到最低。

術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)救治措施，同時(shí)，必須遵守嚴(yán)格查對制度，注意用藥后患者的反應(yīng)，杜絕出錯(cuò)事故的發(fā)生。

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作常規(guī)，一次性無菌物品一次使用后毀形，杜絕重復(fù)使用。

術(shù)前、術(shù)后各護(hù)理環(huán)節(jié)緊密銜接，可確保手術(shù)的順利進(jìn)行，減少不良事件的發(fā)生率，提高治療成功率，減少患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。

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