邢瑞娟

深靜脈置管術(shù)是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補液的手段，同時也可用作輸血、輸液、腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質(zhì)量的可重復(fù)使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對輸液的壓力，更重要的是搶救患者贏得時間，也避免血管刺激性藥物如化療藥、完全胃腸外營養(yǎng)等對外周靜脈的破壞和對局部組織的刺激，保證治療的順利進行。

1 深靜脈置管適應(yīng)證

(1)嚴重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機能衰竭等為重病人；(2)需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者；(3)全靜脈營養(yǎng)；(4)需要接受大量、快速輸血、輸液的病人，同時監(jiān)測中心靜脈壓或置入Sw an-Ganz導(dǎo)管來指導(dǎo)輸液和評價心功能；(5)心血管機能代償不全的病人，在進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)變化如嗜鉻細胞瘤、大動脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；(6)安置心臟臨時起搏器；(7)腫瘤病人接受化療等刺激性比較大的藥物時；(8)研究藥物對循環(huán)系統(tǒng)作用時收集有關(guān)資料；(9)外周穿刺困難者；(10)臨時血液透析[1]。

2 禁忌證

(1)嚴重凝血功能障礙易出血和感染的；(2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的；(3)大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥；(4)穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的；(5)嚴重肺氣腫、劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈；(6)不合作或躁動者應(yīng)予以適當鎮(zhèn)靜和麻醉；(7)極度衰竭者慎用。

3 穿刺的部位

(1)靜脈穿刺；(2)頸外靜脈穿刺；(3)鎖骨下靜脈穿刺；(4)股靜脈穿刺。

4 護理體會

4.1 心理護理 由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合，因此護士必須熱情、主動、耐心細致的進行講解，講解置管的必要性和重要性，同時必須將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告訴患者及家屬，充分征求家屬意見，在取得患者家屬同意并簽訂了書面協(xié)議后，方可進行深靜脈穿刺，切不可自作主張，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。做好解釋工作，消除其思想顧慮，以取得患者及其家屬的積極配合。

4.2 空氣栓塞的護理 空氣栓塞是一種嚴重的并發(fā)癥，可以立即引起死亡。試驗證明若壓力差在5cm H2O，空氣通過14G針孔的量每分秒100m l靜脈系快速誤入100m l空氣就足以致命[2]。常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣，不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥，定時巡視，防止在使用過程中脫落造成空氣栓塞。

4.3 導(dǎo)管的護理

4.3.1 沖洗和封管 每次輸液前用0.9%的氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管；每次輸液完畢用生理鹽水或肝素稀釋液(25U/m l)10m l做脈沖式正壓封管，封管時嚴格一針一管。生理鹽水或肝素稀釋液每24小時更換1次，超過24小時嚴禁使用。在輸注血制品、高濃度藥物如脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管，避免單獨使用微量泵，應(yīng)同時配有維持液體。

4.3.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞常發(fā)生在長時間留置的情況下，多由于封管不妥善，血凝塊堵塞所致。當導(dǎo)管發(fā)生部分堵塞時，可采用尿激酶1000IU/m l，3～5m l封管3～5小時，待血栓溶解后用力回抽，如見回血，則棄去血液3～5m l，沖洗導(dǎo)管，連接輸液針頭再沖管，切勿將血栓注入血管內(nèi)[3]。防止辦法一是妥善固定導(dǎo)管，二是在輸液結(jié)束時用0.04%肝素液正壓封管。封管后再次使用時應(yīng)用回抽的方法觀察回血情況，切忌加壓推注，防止小血塊進入體內(nèi)造成栓塞。

4.3.3 妥善固定 導(dǎo)管外露部分應(yīng)防止打折、扭曲，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有脫出、松動，切勿送入血管內(nèi)，以防止局部皮膚表面細菌侵入血管造成細菌性靜脈炎。

4.3.4 嚴格無菌操作，防止感染 在置管和護理深靜脈置管時，應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)進行操作，防止感染性并發(fā)癥。護理不當、未及時更換敷料或不遵守無菌操作常規(guī)時可引起細菌沿導(dǎo)管所在軟組織隧道生長，侵入血液循環(huán)引起感染，一旦發(fā)生會引起菌血癥、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。因此，注意局部保護，穿刺點定時消毒，敷料定時更換一般在冬天一周更換1～2次，夏天由于患者出汗較多，主張每日或隔日更換一次。當敷料潮濕、松動、污染、變形時應(yīng)立即更換。換敷料時應(yīng)朝向心方向揭起，消毒面積超過敷料覆蓋面積。換敷料時皮膚上的消毒液自然風干后再加蓋敷料。

5 結(jié)語

深靜脈置管能有效的避免淺靜脈反復(fù)穿刺造成的痛苦，也能有效避免抗腫瘤藥物對血管的破壞及藥物外滲引起的局部組織壞死。做好深靜脈置管的護理是保證深靜脈置管成功應(yīng)用的關(guān)鍵。

[1]王正巧.深靜脈穿刺的臨床運用及護理[J].中國實用醫(yī)藥,2007,33(2):146.

[2]熊春蘭.241例深靜脈穿刺置管患者的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,9(27):164056.

[3]黃春秀.476例深靜脈置管患者的導(dǎo)管護理體會[J].中外醫(yī)療,2008,43:1032.