王吉好 王曉東 孫麗軍

甲狀腺癌是普外科的常見病，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，且發(fā)病年齡趨向年輕化?，F(xiàn)將我院1998～2008年期間收治的108例行手術(shù)治療的甲狀腺癌的診治情況總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

本組甲狀腺癌患者108例，男38例，女70例；年齡21～64歲，平均年齡50.3歲；乳頭狀癌88例，濾泡狀癌16例，髓樣癌3例，未分化癌1例。

手術(shù)方法:首次行單純腫塊切除7例，行患側(cè)腺葉加峽部切除68例，行患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)大部切除23例，行雙側(cè)甲狀腺全切除10例(其中5例為雙側(cè)葉乳頭狀癌)，行根治性淋巴清掃63例。

2 結(jié)果

手術(shù)切除106例，手術(shù)切除率98.1%，無手術(shù)死亡。5年生存率達(dá)82.3%，10年生存率達(dá)56.8%。并發(fā)癥發(fā)生5例，發(fā)生率4.63%，其中喉返神經(jīng)損傷2例，甲狀旁腺損傷3例。

3 討論

(1)甲狀腺癌的診斷:甲狀腺癌具有多變的生物學(xué)特點，而不同的病理類型其預(yù)后不同，甲狀腺癌多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，因此對任何甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊，均應(yīng)想到甲狀腺癌或并發(fā)甲狀腺癌的可能。由于早期癥狀不典型且絕大部分甲狀腺疾病均可表現(xiàn)出甲狀腺結(jié)節(jié)，易被誤診，僅憑早期癥狀、病因、年齡而下診斷是欠妥的，患者多以頸部淋巴結(jié)腫大或伴有壓迫癥狀就診，常貽誤治療時機(jī)。本文認(rèn)為:凡頸部淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)對甲狀腺作詳細(xì)的檢查，對疑為甲狀腺癌者，術(shù)前常規(guī)行B超、CT、MRI及核素掃描等影像學(xué)檢查，可確定病變部位及范圍，亦可判斷甲狀腺功能。B超是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)3～5mm微小結(jié)節(jié)。對乳頭狀腺癌診斷可達(dá)80%，當(dāng)B超懷疑為甲狀腺癌時，選用相應(yīng)免疫組織化學(xué)技術(shù)以幫助診斷。因鑒別甲狀腺良、惡性較困難，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)也是首選方法之一，不但可術(shù)前定性，且可分型。鑒于細(xì)針抽取細(xì)胞學(xué)檢查診斷的有效性及特異性，對疑為甲狀腺癌患者應(yīng)行常規(guī)細(xì)針抽取細(xì)胞學(xué)檢查，以判斷甲狀腺良惡性，利于指導(dǎo)選擇正確術(shù)式。在B超引導(dǎo)下的FNAC因可以準(zhǔn)確選擇淋巴結(jié)穿刺點，即使微小病灶，在B超引導(dǎo)下做FNAC也可使不少病例得到診斷[1-3]。

(2)甲狀腺癌手術(shù)方式:甲狀腺癌的手術(shù)方式包括原病灶的切除和淋巴清掃，目前存在爭議。國內(nèi)一般認(rèn)為，對于結(jié)節(jié)較小、未侵犯包膜的甲狀腺癌可以行單純患側(cè)葉切除，腫塊直徑＞1.5cm的甲狀腺癌應(yīng)行患側(cè)腺葉切除+峽部或腺葉切除+峽部+對側(cè)腺葉大部切除。美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌診斷治療指南認(rèn)為一側(cè)甲狀腺切除僅限于腫瘤小、獨(dú)立的病灶、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌；甲狀腺癌多為多中心灶，主張甲狀腺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)，術(shù)后行放射性131I治療，而后再行甲狀腺素抑制治療[4-6]。持反對意見者認(rèn)為，甲狀腺全切除會增加術(shù)后并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下發(fā)生率可高達(dá)23%和29%，其次對側(cè)微小轉(zhuǎn)移灶，可長期處于隱匿狀態(tài)，未必發(fā)展成臨床癌腫，一旦復(fù)發(fā)再切除也不影響預(yù)后。因為孤立性結(jié)節(jié)、細(xì)胞學(xué)診斷為不確定性病變(包括可疑癌性、濾泡性病變、Hlithle細(xì)胞病變等)癌的可能性為20%，對于腫瘤＜1cm，臨床考慮惡性可能，快速冷凍切片報告為良性腫瘤，建議行患側(cè)腺葉切除術(shù)切除，可避免二次手術(shù)。目前對于淋巴轉(zhuǎn)移是否影響預(yù)后有不同看法。關(guān)于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括原發(fā)灶在內(nèi)的經(jīng)典式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，通過實踐目前已被改良或功能性頸清掃術(shù)取代，但胸鎖乳突肌，副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈三者究竟保留多少，須視腫瘤局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移情況而定。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限在包膜內(nèi)，推薦做三保留或五保留的功能性頸清掃術(shù)，但是不能任意縮小手術(shù)范圍，要做到既保留頸內(nèi)、頸外靜脈，副神經(jīng)，肩胛舌骨肌和胸鎖乳突肌，又要把規(guī)定清掃的淋巴結(jié)整塊切除。預(yù)防性淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后，國內(nèi)外學(xué)者均不主張采用。

[1]李冰茹,關(guān)新全,李劍秋.甲狀腺癌超聲診斷及誤診分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2005,14(3):196-197.

[2]任玉波,馬青松,梁風(fēng)泉,等.細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的探討[J].中國腫瘤臨床,2003,30(2):112.

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[5]張立陽,廖泉,趙玉沛.178例甲狀腺癌診治體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(6):641-615.

[6]施秉銀.美國“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌的診斷治療指南”解讀[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22(3):306-308.