王偉 楊煜生 李玉娟 李茗

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是比較常見的視網(wǎng)膜血管病。而分支靜脈阻塞在靜脈阻塞中最為常見，大部分為顳側(cè)支阻塞，對(duì)視功能損害較大，尤其缺血型患者，常因并發(fā)癥而發(fā)生不可逆的視力損害，甚至喪失視力，目前尚無(wú)有效的藥物治療，激光光凝是目前主要的治療手段?？捎行У乜s短病程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)患者視力。我院自2005年4月～2009年5月對(duì)103例(103眼)缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝，并對(duì)臨床效果進(jìn)行觀察?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 103例(103眼)均為在我院門診及住院確診為缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者。其中男性61例(59.22%)，女性42例(40.78%);右眼70例(67.96%)，左眼33例(32.04%)；年齡32～71歲，平均54.2歲，發(fā)病時(shí)間1～6個(gè)月；顳上支靜脈阻塞73眼(70.87%)，顳下支靜脈阻塞29眼(2816%)，鼻上支靜脈阻塞1眼(0.97%)。視力0.04～0.6(平均0.1)。本組有高血壓病史者85例(82.52%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 眼底鏡檢查見：受累區(qū)域視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈有出血，視網(wǎng)膜水腫、滲出等。眼底熒光血管造影(FFA)檢查見：受累區(qū)域視網(wǎng)膜內(nèi)大量出血，使脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜熒光遮蔽；出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)及毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)；靜脈迂曲管壁熒光著色以及熒光素滲漏；晚期見黃斑囊樣水腫。

1.3 治療方法 術(shù)前詳細(xì)閱讀近期FFA片，對(duì)眼底情況心中有數(shù)。患眼應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)眼至瞳孔散大后，用1%的利多卡因做表面麻醉，放置專用三面鏡，以法國(guó)BVI公司生產(chǎn)的半導(dǎo)體泵浦倍頻YAG激光器(波長(zhǎng)532nm)進(jìn)行光凝治療。光凝范圍為靜脈阻塞區(qū)彌漫性光凝，激光參數(shù)：光斑直徑200～500μm，曝光時(shí)間0.1～0.3s，光斑間距1.0～1.5個(gè)光凝斑大小，能量調(diào)節(jié)以出現(xiàn)三級(jí)光斑為準(zhǔn)，對(duì)而黃斑區(qū)光凝，光斑距黃斑中心凹的距離應(yīng)大于500μm，若未見無(wú)灌注區(qū)以出現(xiàn)二級(jí)光斑為準(zhǔn)。光凝時(shí)應(yīng)避開出血區(qū)，待出血吸收后，再補(bǔ)充光凝。每次擊射300～500點(diǎn)，一般需1～2次完成。每次治療間隔10～15d。術(shù)后定期復(fù)查，3個(gè)月后查眼底、FFA和視力。必要時(shí)補(bǔ)充光凝。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 眼底檢查和FFA檢查見，出血吸收，無(wú)灌注區(qū)消失，黃斑水腫消失或減退，血管無(wú)滲漏，未見新生血管形成為顯效；出血吸收，無(wú)灌注區(qū)減少，滲漏及水腫減輕，無(wú)新生血管形成為有效；若病變未見明顯減輕或出現(xiàn)新生血管或玻璃體出血等者為無(wú)效。

2.2 視力判定標(biāo)準(zhǔn) 以國(guó)際視力表為標(biāo)準(zhǔn)，光凝治療后視力進(jìn)步二行或以上者為視力提高，視力減退二行或以上者為視力下降；否則為視力無(wú)變化。若激光前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為判定視力進(jìn)步、下降或無(wú)變化的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 治療效果 103例缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝術(shù)后，隨訪時(shí)間3～25個(gè)月，平均8.9個(gè)月。顯效者81眼,占78.64%；有效者21眼，占20.39%；無(wú)效者1眼，占0.97%。總有效率為99.03%。顯效率與病程密切相關(guān)，病程短治療早效果好，反之則效果差。治療后視力提高62只眼，占60.19%；不變者為36只眼，占34.95%；下降者5只眼，占4.85%。視力下降多因病程長(zhǎng)以及黃斑拱環(huán)破壞有關(guān)。

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是常見的眼底病，是多種病因形成的一個(gè)共同病癥，多數(shù)患者視力不能恢復(fù)，尤其缺血型患者預(yù)后較差。因此，對(duì)于缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞來(lái)說(shuō)，如何有效阻止病情的發(fā)展，防止出現(xiàn)新生血管，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，縮短病程，最大限度地保護(hù)患者的視功能，防止失明，是治療的關(guān)鍵[1]。目前的藥物治療不能有效地阻止病情的發(fā)展和并發(fā)癥的產(chǎn)生，而激光光凝治療是確切、有效的首選方法[2]。視網(wǎng)膜光凝治療機(jī)制[3-4]：通過(guò)破壞眼底視網(wǎng)膜的缺血缺氧區(qū)，抑制新生血管因子的產(chǎn)生，減少視網(wǎng)膜的耗氧量，減少視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流量，從而防止新生血管的產(chǎn)生。光凝可以封閉破裂和極度擴(kuò)張的毛細(xì)血管與微小靜脈，使其出血減少。通過(guò)封閉阻塞流域的微小動(dòng)脈可減輕阻塞靜脈回流的壓力，減輕視網(wǎng)膜水腫。光凝可溝通視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的聯(lián)系，有利于出血的吸收，減輕細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)(含鐵血黃素)對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，保留更多的有功能視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞。532nm半導(dǎo)體激光，其穿透組織能力強(qiáng)，血色素吸收率極高，而葉黃素吸收很少，因此，更加適合眼底疾病的治療。

本組缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者103例103只眼進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療，視網(wǎng)膜光凝前與光凝后的臨床觀察，總有效率99.03%。激光治療后大部分患者視力獲得改善或穩(wěn)定，充分說(shuō)明激光治療能有效地防止病情的進(jìn)一步發(fā)展、預(yù)防視力喪失以及提高或穩(wěn)定視力。對(duì)于激光治療的時(shí)機(jī)，我們認(rèn)為，由于缺血型視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者長(zhǎng)期視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙造成黃斑缺血，以及黃斑囊樣水腫及無(wú)灌注區(qū)長(zhǎng)期存在，勢(shì)必造成視力不可逆的損害，應(yīng)早期進(jìn)行激光治療。有報(bào)道[5]，只要視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)達(dá)到4～7DD，就有可能引起視網(wǎng)膜新生血管。因此，應(yīng)在尚未出現(xiàn)新生血管時(shí)進(jìn)行干預(yù)性激光治療，可有效地預(yù)防新生血管形成，防止新生血管性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并可避免因視網(wǎng)膜長(zhǎng)期出血以及黃斑囊樣水腫的發(fā)生而造成視力永久性損害。其次，早期激光治療可有助于視力的恢復(fù)，本組視力提高者多為發(fā)病2個(gè)月內(nèi)行視網(wǎng)膜光凝的患者。另外，一旦出現(xiàn)新生血管，隨時(shí)有可能發(fā)生玻璃體積血，應(yīng)立即行激光治療。本組1例無(wú)效患者因?yàn)榘磿r(shí)復(fù)查完成激光治療，而發(fā)生玻璃體積血，嚴(yán)重影響視力。

從本組觀察結(jié)果看，早期進(jìn)行激光治療是控制病情發(fā)展、穩(wěn)定或提高視力的關(guān)鍵。另外，為了確保激光效果，在激光治療過(guò)程中應(yīng)做到：①爭(zhēng)取患者的配合，應(yīng)向患者講明，激光治療的主要目的是阻止病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥，防止失明，而不是以提高視力為主要目的。②在激光光凝治療時(shí)，要根據(jù)不同病情，靈活調(diào)節(jié)激光能量、曝光時(shí)間、光斑大小，確保激光效果，盡量避免或減少激光的副作用。③對(duì)黃斑中心凹附近處病變光凝時(shí)，應(yīng)特別小心，避免因患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，誤傷黃斑中心凹。同時(shí)激光斑不可過(guò)強(qiáng)或距黃斑中心凹過(guò)近，防止以后因激光斑擴(kuò)大影響視力[4]，特別是視力較好的患者更應(yīng)注意。④對(duì)病變尚未波及黃斑中心區(qū)，可在黃斑區(qū)進(jìn)行堤壩式攔截光凝，保護(hù)黃斑中心區(qū)。⑤光凝治療結(jié)束后囑患者要定期復(fù)查眼底以及FFA檢查，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充光凝。

[1]熊毅彤,葉紋,孫莉.倍頻固體激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞療效分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2007,25(2):158-160.

[2]黃明海,郭?？?視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床治療研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).眼科學(xué)分冊(cè),2005,29(1):41-44.

[3]付群.532nm綠激光治療33例(36眼)缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2008,20(19):2244.

[4]周煒,郭希讓.眼科激光治療學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:62,250-258.

[5]李瑞峰.眼科激光治療學(xué)概要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:107.