聶克鑫

急性壞疽性膽囊炎是普外科的一種急性重癥疾病，發(fā)生穿孔時(shí)病情重、死亡率高。該病在基層醫(yī)院往往容易混淆診斷結(jié)果，治療較為復(fù)雜。本院自2004年5月～2008年5月共收治11例急性壞疽性膽囊炎合并穿孔患者，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組11例中，年齡＞50歲的10例，＜50歲的1例。肥胖體型者9例；無(wú)結(jié)石1例，膽總管和膽囊均有結(jié)石2例；合并胰腺炎3例，其中有1例存在局灶壞死；合并胃潰瘍3例；合并心肺疾病7例；肝腎功能異常3例；高血壓8例；糖尿病3例。術(shù)前右上腹有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張者8例，右下腹壓痛、肌緊張2例，休克3例；術(shù)前彩超和(或)CT提示膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石10例；術(shù)前診斷不清1例，并以探查術(shù)開腹。本組均行手術(shù)治療，其中膽囊切除10例，膽總管切開取石2例，胰腺被膜松解2例，膽囊造口術(shù)1例；術(shù)后入ICU病房2例，治愈10例，余1例因休克、MODS而臨床死亡。

2 討論

急性壞疽性膽囊炎發(fā)病與膽汁淤滯和細(xì)菌感染密切相關(guān)。主要致病菌為大腸桿菌、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭氏陰性菌，多由腸道經(jīng)膽總管逆行進(jìn)入膽囊，少數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝，再隨膽汁流入膽囊。急性膽囊炎合并膽囊阻塞或結(jié)石壓迫，炎癥波及膽囊壁全層，出現(xiàn)膽囊增大、囊壁增厚，導(dǎo)致膽囊壁靜脈回流障礙，囊壁出血、壞死、壞疽，從而形成急性壞疽性膽囊炎。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展即造成膽囊穿孔，形成局限性或彌漫性腹膜炎，從而危及生命。

老年人對(duì)痛覺和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，腹壁較松弛，臨床表現(xiàn)常不典型，而癥狀發(fā)展較緩慢，膽囊已壞疽并穿孔。而且部分患者就診延遲，致使早期診斷困難，診斷難以明確，易出現(xiàn)誤診。本組中有1例術(shù)前考慮為十二指腸潰瘍穿孔，而術(shù)中證實(shí)為壞疽性膽囊炎穿孔。在基層醫(yī)院雖然診斷較困難，結(jié)果卻很關(guān)鍵，因其直接指導(dǎo)治療。首先，醫(yī)生在詢問(wèn)病人病史時(shí)要認(rèn)真、仔細(xì)。有很多患者，尤其是老年人，往往有多種慢性疾病，在敘述病史時(shí)難以準(zhǔn)確、集中地描述主要初發(fā)癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，家屬又不十分清楚，因此詢問(wèn)時(shí)一定要耐心、認(rèn)真，尤其對(duì)既往病史的了解和近期狀況，要充分理順其疾病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程，避免遺漏重要信息。其次，查體要客觀、準(zhǔn)確。當(dāng)膽囊穿孔時(shí)，臨床體征極易和上消化道穿孔相混淆，其中部分體征又無(wú)特點(diǎn)，對(duì)確診帶來(lái)很大難度，尤其是十二指腸球部的穿孔。往往膽囊穿孔出現(xiàn)全腹膜炎時(shí)，左側(cè)體征相對(duì)右側(cè)較輕，肝濁音界上移不明顯，肝區(qū)多有叩痛，莫非氏征陽(yáng)性，少部分鞏膜輕度黃染，而胃管無(wú)咖啡色胃液引出。而最為重要的是臨床的輔助檢查，對(duì)確定診斷有很大幫助，尤其是超聲檢查。急性膽囊炎時(shí)膽囊壁增厚，伴有結(jié)石時(shí)腔內(nèi)可見結(jié)石并伴聲影。當(dāng)膽囊壞疽時(shí)超聲提示膽囊壁局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液，如大網(wǎng)膜包裹后則高回聲，同時(shí)彩超可見血流明顯減少或無(wú)血流信號(hào)。這是因?yàn)槟懩覊木液竽懩覙O度腫大，張力增高，囊壁變薄，血管受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙所致。腹部透視或平片提示在膽囊穿孔時(shí)往往膈下無(wú)游離氣體，而胃穿孔時(shí)則多有。

當(dāng)臨床確診為膽囊壞疽并穿孔后，應(yīng)急診行手術(shù)治療，以防止中毒性休克、SIRS綜合征及MODS的發(fā)生。手術(shù)應(yīng)力求術(shù)式簡(jiǎn)單、迅速而有效，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和縮小手術(shù)范圍。由于麻醉及手術(shù)打擊、細(xì)菌及其內(nèi)毒素繼續(xù)損害以及并發(fā)癥加重，都可致病情加重并進(jìn)一步惡化。在積極應(yīng)用廣譜抗生素控制感染的同時(shí)，積極抗休克治療，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察電解質(zhì)及肝腎功能變化，及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，合理靜脈營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)術(shù)后各重要臟器功能。而老年人重要臟器功能減退，機(jī)體代償能力差，易發(fā)生休克和多臟器功能衰竭，若術(shù)后處理不當(dāng)，可因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡，臨床上應(yīng)高度重視。