杜志剛

自發(fā)性氣胸(SP)是呼吸內(nèi)科常見急癥，多需緊急救治，主要措施為胸膜胸腔穿刺排氣(胸穿排氣)與胸腔閉式引流(閉式引流)，合并呼吸衰竭需機械通氣，少數(shù)需手術(shù)治療。我院2004年1月～2008年1月收治60例自發(fā)性氣胸患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例自發(fā)性氣胸病人，男性45例，女性15例，年齡10～76歲，其中10～40歲32例，占53.3%，41～59歲12例，占20.0%，60歲以上16例，占26.7%。發(fā)病到就診時間:2～24h50例，24～48h8例，48h以上2例，自發(fā)性氣胸發(fā)生在左側(cè)27例，右側(cè)32例，雙側(cè)1例。肺受壓程度小于30%者5例，30%～50%者15例，50%以上者40例。有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史者20例，間質(zhì)性肺纖維化5例，支氣管哮喘5例，有活動性肺結(jié)核3例，X線檢查肺大泡3例，以往發(fā)生過自發(fā)性氣胸1～3次5例，無明確病因19例。全組病人都表現(xiàn)不同程度的胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難，3例病人出現(xiàn)煩躁、大汗、呼吸極度困難、紫紺等呼吸衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)輕重除與肺壓縮程度有關(guān)外，與基礎(chǔ)疾病的嚴重程度直接相關(guān)。本組患者均根據(jù)病史體征X線檢查明確診斷。

1.2 治療方法

一般治療包括臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)咳止痛、防治感染與密切觀察病情。特殊治療包括胸穿排氣與閉式引流、胸膜粘連術(shù)、外科手術(shù)。一側(cè)肺壓縮＜30%5例，一般治療治愈。肺壓縮30%～70%36例胸穿排氣后觀察效果不佳時進行閉式引流，14例自發(fā)性氣胸癥狀較突出，用導管閉式引流，2例復發(fā)氣胸和1例張力性氣胸立即進行閉式引流，2例病人合并嚴重呼吸衰竭，基礎(chǔ)感染嚴重，給予充分引流同時行機械通氣，加強綜合治療。

2 結(jié)果

本組60例病人全部治愈，保守療法治愈5例，胸穿排氣36例治愈28例(1次16例，2次10例，3次2例，其中3次無效8例改為閉式引流)。閉式引流27例，治愈23例，胸膜粘連術(shù)2例，手術(shù)2例，閉式引流管置管時間最短1d，最長8d，多數(shù)7d左右。

3 討論

自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)取決于氣胸發(fā)生的快慢，肺萎縮的程度和肺部原有病變程度，對嚴重自發(fā)性氣胸，特別是并發(fā)呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，應(yīng)積極迅速處理，有時來不及進行X線檢查，應(yīng)根據(jù)病情果斷處理，同時要加強基礎(chǔ)疾病的治療。

自發(fā)性氣胸治療的目的是促進患側(cè)肺復張，消除病因及減少復發(fā)率，常用的治療方法是保守治療，胸穿排氣與閉式引流、胸膜粘連術(shù)，外科手術(shù)等。90%以上的氣胸病人可通過胸穿排氣與閉式引流治愈，但不能預防復發(fā)，自發(fā)性氣胸的病因，病變范圍與程度，病人年齡，發(fā)病到就診時間，有或無既往病史，心肺與血液等主要臟器功能狀態(tài)各不相同，治療方法也迥然不同。有的一側(cè)肺壓縮70%～80%，只一次胸穿排氣即可治愈，有的一側(cè)肺受壓30%～50%，經(jīng)數(shù)次胸穿排氣仍無效，改為閉式引流，有的一側(cè)肺壓縮80%，而在靜息狀態(tài)下無癥狀，有的一側(cè)肺壓縮40%卻發(fā)生了呼吸衰竭。自發(fā)性氣胸特殊治療方式的選擇分析如下:

(1)既往有慢性阻塞性肺疾病、肺大泡、肺結(jié)核病史的自發(fā)性氣胸，其胸膜、肺部病變范圍一般較廣，局部病損重而且復雜，胸膜破裂口較難愈合，僅僅用胸穿排氣不能治愈，多采用閉式引流。

(2)肺壓縮程度與胸膜破裂口大小和胸腔積氣多少密切相關(guān)，還與肺組織彈性及胸膜有否粘連有關(guān)，一般肺壓縮程度越重，表明胸膜裂口越不規(guī)則，特別是一側(cè)肺壓縮80%者，需立即閉式引流，無效行手術(shù)治療。

(3)對于張力性氣胸，應(yīng)立即安置閉式引流排氣減壓，同時作好手術(shù)前的準備。

(4)癥狀嚴重，基礎(chǔ)肺功能差，特別是合并呼吸衰竭的病人，即使肺組織壓縮＜50%，也應(yīng)立即采用閉式引流排氣減壓，最好用口徑稍大的胸導管，以充分引流，因小導管易發(fā)生引流不暢，影響治療效果。

(5)高齡病人既往病史多或長，肺組織彈性差，肺回復慢，且自發(fā)性氣胸發(fā)病后到就診時間越長，肺組織復張越慢，故年齡＞60歲，發(fā)病到就診超過24h，多采用閉式引流排氣。

(6)手術(shù)治療。有下列情況之一，原則上應(yīng)考慮盡早開胸手術(shù):①自發(fā)性氣胸伴有胸腔出血量較大者，應(yīng)急診手術(shù)。②同側(cè)氣胸反復發(fā)作，經(jīng)X光線檢查有明確病因，無手術(shù)禁忌癥者。③自發(fā)性氣胸閉式引流7d以上，仍有大量氣體溢出，肺不張，且年齡、心肺情況能耐受手術(shù)者。

總之，自發(fā)性氣胸通過臥床休息，對癥治療，胸腔穿刺抽氣和閉式引流，90%以上病人可治愈，因此恰當選擇胸穿排氣和閉式引流或手術(shù)，對病人縮短療程，增強療效，提高治愈率，降低診療費用及對疾病的預后有著決定性作用。