李曉峰 陸鐵軍

114031 遼寧省鞍山市第三醫(yī)院放射科 (李曉峰 陸鐵軍)

腰椎小關(guān)節(jié)退變好發(fā)于下腰椎，單側(cè)或雙側(cè)，見于一個或多個水平，導(dǎo)致下背部和下肢疼痛、活動障礙，常常伴發(fā)脊椎序列異常和椎間盤變性。解剖上造成椎管狹窄的重要因素，也是腰腿痛的重要病因。常規(guī)X線對本病的診斷有一定的限度，CT可充分地顯示椎小關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，為椎小關(guān)節(jié)退變提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。本文收集了70例經(jīng)CT診斷的腰椎小關(guān)節(jié)退變患者，進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷價值。

1 資料與方法

本組共70例中，男43例，女27例。年齡35～72歲，平均55歲。臨床主要癥狀為下腰部疼痛及坐骨神經(jīng)痛，常在前屈、后仰等變換體位時疼痛加重，伴有大腿外側(cè)牽引性痛，呈進(jìn)行性加重。查體腰部活動范圍受限，局部壓痛，直腿張力性體征陽性。掃描采用GE Prospeed EⅡ全身CT掃描機(jī)，層距、層厚為3mm，常規(guī)掃描L3～S1,根據(jù)需要，加掃L2～L3或L1～L2,用骨窗和軟組織窗攝影。

2 結(jié)果

2.1 小關(guān)節(jié)受累部位 主要累及下腰椎，其中以L4～L5發(fā)生率最高，共35例，L5～S116例、L3～L414例，L2～L33例，L1～L22例。雙側(cè)病變48例，單側(cè)病變22例。2個關(guān)節(jié)面以上受累50例。

2.2 CT表現(xiàn) ⑴關(guān)節(jié)突增生肥大及骨贅形成。以上關(guān)節(jié)突更為明顯，常常超過相應(yīng)的下關(guān)節(jié)面，或突入椎間孔和椎管內(nèi)，造成關(guān)節(jié)間隙狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔變形及椎管狹窄。關(guān)節(jié)面硬化、凹凸不整，在硬化的骨質(zhì)內(nèi)見到囊樣低密度區(qū)。關(guān)節(jié)突邊緣見骨贅形成，部分與主體斷裂形成游離體。⑵兩側(cè)椎小關(guān)節(jié)不對稱。正常椎小關(guān)節(jié)間隙寬度為2～4mm。腰椎小關(guān)節(jié)退變常造成關(guān)節(jié)間隙變窄(≤2mm)或變寬(≥2mm)或兩側(cè)寬窄不等，部分同側(cè)關(guān)節(jié)間隙前后或內(nèi)外不等寬。部分病例有小關(guān)節(jié)脫位。(3)椎小關(guān)節(jié)間隙內(nèi)真空現(xiàn)象，即椎小關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見氣體影。多為條狀，CT值-500～-700之間。(4)關(guān)節(jié)囊肥厚或鈣化。為關(guān)節(jié)腔內(nèi)外側(cè)均質(zhì)性致密影。(5)關(guān)節(jié)不穩(wěn)。當(dāng)關(guān)節(jié)間隙兩側(cè)不等寬表現(xiàn)較明顯時，可出現(xiàn)椎體的相互錯位、旋轉(zhuǎn)及滑脫(不超過1°)，同時引起生理曲度和椎體序列改變。(6)合并其它病變有椎間盤突出、膨出，椎體骨質(zhì)增生及骨贅形成。

3 討論

3.1 腰椎小關(guān)節(jié)退變的發(fā)病機(jī)制 腰椎的上關(guān)節(jié)突與上一椎體的下關(guān)節(jié)突構(gòu)成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。上關(guān)節(jié)突在前外方，下關(guān)節(jié)突在后內(nèi)方。其關(guān)節(jié)面呈冠狀位排列，即能穩(wěn)定脊柱，又是構(gòu)成脊柱活動的重要結(jié)構(gòu)。有學(xué)者認(rèn)為是由于小關(guān)節(jié)功能異?；蜃甸g盤退行性改變所致。腰椎節(jié)段性不穩(wěn)常常由椎間關(guān)節(jié)退行性改變所致，它可以引起腰部小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，韌帶與肌肉勞損等一系列問題，尤其受外力時更易使上述組織受損傷。初期主要為關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)，小關(guān)節(jié)囊及滑膜充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤，軟骨下關(guān)節(jié)面不規(guī)則侵吃蝕，囊變及硬化。最后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)邊緣部骨增生[1]。有關(guān)研究腰椎小關(guān)節(jié)的退行性改變主要與其所承受的應(yīng)力有關(guān)，在一定的載荷作用下面積越小，應(yīng)力越大，由此產(chǎn)生的小關(guān)節(jié)的退行性改變也越嚴(yán)重[2]。

椎間孔為脊神經(jīng)及其血管出入椎管的通道，孔內(nèi)含短而薄的一段黃韌帶、硬膜外脂肪、根靜脈、脊神經(jīng)及背側(cè)神經(jīng)節(jié)。神經(jīng)根和背根節(jié)的出口處有脂肪和根血管包繞，一般神經(jīng)根約占椎間孔區(qū)有效面積的30。在腰骶部可位于椎間孔內(nèi)甚至椎管內(nèi)。L4、L5背根多位于椎管內(nèi)。S1背根節(jié)多位于椎管內(nèi)。椎小關(guān)節(jié)構(gòu)成椎間孔的后界，當(dāng)小關(guān)節(jié)增生、肥大，骨贅形成并突入椎間孔，勢必會引起神經(jīng)根受壓。背根節(jié)內(nèi)許多神經(jīng)肽對感覺傳遞起某種重要作用，引起腰痛的局部神經(jīng)化學(xué)刺激、震動或者機(jī)械性壓迫等都會增加神經(jīng)肽的含量，因此了解背根在椎間孔內(nèi)的位置有助于理解小關(guān)節(jié)病變造成的腰腿痛。

小關(guān)節(jié)病累及各節(jié)段的頻度以L4L5最高，L5S1次之。發(fā)生在相應(yīng)節(jié)段的椎間盤與椎體滑脫的發(fā)生率也比較高。

3.2 小關(guān)節(jié)真空現(xiàn)象的診斷意義 由于關(guān)節(jié)排列紊亂形成了間隙，此間隙必須得以充填。在活動關(guān)節(jié)中可以由滑脫充填，微動關(guān)節(jié)中則只能靠細(xì)胞外液中的氣體從液體中釋放出來，以占據(jù)這個空間。組織液中以氮?dú)夂孔罡?，很容易釋放出來。椎小關(guān)節(jié)退變常導(dǎo)致了脊柱不穩(wěn)、再加外在異常應(yīng)力的牽曳作用，周圍組織的氣體(氮?dú)?便很容易溢入關(guān)節(jié)壓力不均衡的空虛部，從而造成真空現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)小關(guān)節(jié)真空現(xiàn)象時往往提示關(guān)節(jié)軟骨已發(fā)生退行性改變及骨性關(guān)節(jié)面暴露，并產(chǎn)生了間隙，容易產(chǎn)生椎體滑脫[3]。真空現(xiàn)象又會促使關(guān)節(jié)不穩(wěn)，加重關(guān)節(jié)病的發(fā)展。

3.3 CT對腰椎小關(guān)節(jié)退變的診斷價值 以往對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病的檢查只能靠拍普通X線平片和/或加攝左右斜位片，因其各類組織及椎骨自身的相互重疊，加上普通X線密度分辨率較低等弱點(diǎn)，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病診斷有一定困難。CT檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突增生肥大，甚至顯示關(guān)節(jié)面變形對合不良及惻隱窩狹窄，還可見關(guān)節(jié)面邊緣部骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨囊變、和侵蝕，少數(shù)病例顯示小關(guān)節(jié)及其周圍組織的形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常改變。筆者認(rèn)為CT檢查對本病的優(yōu)點(diǎn)是：⑴密度分辨率高，對關(guān)節(jié)突的增生及硬化、軟骨下骨侵蝕及糜爛等征象易于觀察；⑵通過CT值測量，可確定關(guān)節(jié)腔內(nèi)的真空現(xiàn)象及關(guān)節(jié)囊的鈣化；⑶在同一幅圖像上，可通過測量雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的精確數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較，判斷其寬窄、雙側(cè)對稱與否及有無椎體的滑脫和旋轉(zhuǎn)；⑷可準(zhǔn)確判定本癥所造成的側(cè)隱窩狹窄及椎間孔變形；⑸還能顯示本病的合并癥與并發(fā)癥。

本組統(tǒng)計資料有如下特點(diǎn)：⑴發(fā)病年齡以中老年多見，平均年齡55歲；⑵男性多于女性；⑶病變主要累及下腰椎小關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)發(fā)病率高于單關(guān)節(jié)受累，常合并椎間盤病變和脊椎滑脫等。

綜上所述，CT能清楚顯示椎小關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，能提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，有助于臨床制定治療方案和療效觀察。

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