袁恒志 王晶 吳志凱 趙洪泉 楊新武

158100 雞西礦業(yè)總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)東海醫(yī)院 (袁恒志 王晶 吳志凱 趙洪泉 楊新武)

2009年，我院收治異位闌尾炎2例，1例闌尾位于肝下，1例位于盆腔，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1：病人男性，46歲。腹痛伴有頻發(fā)惡心、嘔吐3d，吐出物為胃內(nèi)食物，疼痛為持續(xù)性銳痛，劇烈，臍周及右上腹最重，發(fā)病以來未排便，查體：體溫：37.5℃,脈搏:72次/min,呼吸22次/min,血壓:180/120mmHg,精神萎靡不振，煩躁，顏面蒼白，四肢厥冷，皮膚花斑，壓甲后再充盈緩慢，腹平坦，全腹肌緊張，均有壓痛、反跳痛，以臍周及右上腹最重，無明顯異動性濁音，腸鳴音消失，血白細(xì)胞：7.7×109cells/L,立位腹平片未見異常,CT示肝周積液、右腎缺如。初步診斷：腹膜炎，感染性休克，上消化道穿孔？急診剖腹探查，上腹正中切口進(jìn)入腹腔，內(nèi)有大量濃汁，約500ml,探查在肝下有一約(10×10×10)cm3，表面有大量膿苔，并與網(wǎng)膜粘連成團(tuán)，肝下有大量濃汁，先尋找右下腹闌尾，未找到，鈍性解剖分離肝下腫塊，在其內(nèi)解剖出盲腸及闌尾，見闌尾化膿，術(shù)中診斷：繼發(fā)性腹膜炎，感染性休克，異位化膿性闌尾炎。切除闌尾后大量溫鹽水沖洗腹腔，探查右腎缺如，置引流管于闌尾殘端，術(shù)后病人恢復(fù)良好。

例2：病人男性，16歲。腹痛2d，發(fā)熱1d。全腹銳痛，臍周及下腹最重，在家體溫未測，入院查體：體溫：37.2℃，脈搏:90次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/80mmHg,表情痛苦，腹平坦，柔軟，輕叩腹壁全腹均有叩痛，下腹部最重，全腹均有壓痛及反跳痛，其中臍下4cm處最重，腸鳴音弱，(近兩日追蹤病人腹部體征，腹膜刺激征同發(fā)病時比較逐漸加重)血白細(xì)胞：7.2×109cells/L,立位腹平片未見異常，急診剖腹探查，右下腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)入腹腔，發(fā)現(xiàn)腹腔有大量膿汁，約400ml，盲腸位于盆腔，闌尾跨越髂動脈尖端指向盆腔，盲端增粗、化膿，并與周圍組織、腸管粘連，切除闌尾時系膜用利多卡因封閉，切除闌尾后用大量溫鹽水沖洗腹腔，闌尾殘端置引流管。術(shù)中診斷：異位化膿性闌尾炎，繼發(fā)性腹膜炎。術(shù)后病人嗜睡，并有頻發(fā)惡心、嘔吐，腹腔引流管有較多混有膿性絮狀物的滲出液引出，3d后癥狀消失，排氣后進(jìn)食，腹腔引流管無引出液后拔除，治愈出院。

2 討論

急性闌尾炎是外科多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)時有異常，尤其是在異位闌尾炎的診斷上顯得更加困難。例1病人為先天性右腎缺如、腸旋轉(zhuǎn)不良，肝下闌尾，因發(fā)病時間長，有感染性休克的表現(xiàn)，需鑒別的疾病較多[1]，如：急性胰腺炎、上消化道穿孔、膽道系統(tǒng)感染等，而唯一能夠確診并行治療的方法是剖腹探查。有時對可疑闌尾炎的病人需在應(yīng)用抗生素的同時進(jìn)行臨床觀察，觀察的重點有：(1)確定是否是外科疾病，如：先腹痛，后發(fā)熱。(2)腹部體征的變化，需追蹤病人，不同的時間觀察腹部體征可能有不同的結(jié)果，腹膜刺激征是加重還是減輕，或是壓痛、反跳痛程度最重的部位是否固定于腹部一點[2]。(3)全身狀況的觀察，而血白細(xì)胞的升高或降低暫不作為是否需要外科手術(shù)介入的重要依據(jù)，如例2的病人在觀察過程中腹膜刺激征逐漸加重白細(xì)胞始終沒有升高，而術(shù)中見腹腔有大量膿汁，術(shù)后病人有全身感染中毒的征象。以上提請臨床醫(yī)生的注意。

[1] 蔣其諾,章宗泉.幾種誤診為闌尾炎手術(shù)的少見疾病[J].中國實用外科雜志,2003,23(4):253-254.

[2] 戎禎祥,劇永樂,陳小伍.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)療效對比分析[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):560-561.