湯志剛 艾萬軍

726000 陜西省商洛市中心醫(yī)院外二科 (湯志剛)711500 陜西省鎮(zhèn)安縣婦幼保健院（艾萬軍）

我院自2008年3月～2009年6月共施行食管(賁門)癌手術(shù)78例，均采用隧道式食管胃吻合術(shù)，手術(shù)后無1例吻合口瘺發(fā)生，無住院死亡病例，平均住院日15.6d。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性60例，女性18例，年齡37～65歲，平均56歲。食管癌42例，賁門癌36例。病變距門齒最短25cm，平均35cm，病變長(zhǎng)度在2～8cm之間，平均5.8cm。其中鱗癌61例，腺癌16例，未分化癌1例。淋巴轉(zhuǎn)移率68／78。

1.2 方法

所有病例均采取左側(cè)后外側(cè)經(jīng)肋間切口進(jìn)胸，在實(shí)施胃及食管游離，估計(jì)可以行根治性切除的情況下離斷食管-胃，關(guān)閉胃殘端后在胃底(殘胃)前壁最高點(diǎn)下方約2～2.5cm處做一橫形切口(長(zhǎng)度與食管的直徑一致)，深達(dá)粘膜下層，在此切口下方約3cm處再做一處與其平行且等長(zhǎng)等深的切口，使用銳性分離法在漿肌層與粘膜之間分離，直至連通兩切口即形成“隧道”。經(jīng)食管床將胃提至預(yù)吻合部。將胃底(殘胃)最高點(diǎn)平面的胃前壁漿肌層與腫瘤上方約5～7cm處之食管后壁肌層間斷縫合3～4針，將縫合部遠(yuǎn)端食管從“隧道”內(nèi)穿出。在距腫瘤上方3～5cm處離斷食管。離斷食管時(shí)先剪開食管肌層(保留粘膜層)，在完全剪開食管肌層后于食管遠(yuǎn)端肌層斷緣平面剪斷粘膜，使近端食管斷面處食管粘膜略長(zhǎng)于肌層以便吻合。完成上述操作后切開“隧道”第二個(gè)橫切口深部的胃粘膜，長(zhǎng)度于食管直徑一致，然后實(shí)施食管胃的粘膜對(duì)粘膜吻合，線結(jié)打在管腔內(nèi)(完成吻合前將胃管引入胃內(nèi)，營養(yǎng)管引置入十二指腸內(nèi)并妥為固定)。完成粘膜對(duì)粘膜吻合后拉展“隧道蓋”，將其上方與食管肌層間斷縫合、下方與打“隧道”時(shí)第二個(gè)切口下方的胃漿肌層間斷縫合，使隧道蓋“蓋”在吻合口前壁上。將胃底部大彎側(cè)的大網(wǎng)膜組織覆蓋吻合口，并將吻合口平面下胃壁與縱隔胸膜縫合固定數(shù)針，完成吻合。

2 結(jié)果

結(jié)果78例隧道式食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)后無1例發(fā)生吻合口瘺，無乳糜胸、膿胸，切口感染1例，無住院死亡病例。

3 討論

食管(賁門)癌是常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療是最有效、最常用的治療手段。術(shù)后吻合口瘺是手術(shù)治療的嚴(yán)重致死性并發(fā)癥，可靠的吻合方法是防止這一嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵,是手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)3%～5%，吻合口瘺的死亡率高達(dá)50%～70%[1]。據(jù)報(bào)道隧道式食管胃吻合術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率僅為0.7%[2]。我院自2008年3月～2009年6月連續(xù)開展78例隧道式食管胃吻合術(shù)無1例吻合口瘺發(fā)生，充分證明了隧道式食管胃吻合術(shù)的安全性。同時(shí)，我們體會(huì)到要充分發(fā)揮隧道式食管胃吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，需仔細(xì)把握以下幾方面。

(1) 正確選擇打“隧道”的位置

“隧道”上沿應(yīng)打在胃底(殘胃)前壁最高點(diǎn)下方約2～2.5cm處，距胃大彎側(cè)和小彎側(cè)的距離基本相同。過高不利操作，過低則可能要求有更充分的游離，否則吻合口張力過大，不利愈合。

(2) 準(zhǔn)確掌握打“隧道”的層次和“隧道”的大小

打“隧道”應(yīng)掌握在漿肌層與粘膜層之間的疏松組織中，過深容易傷及粘膜下血管而致出血，更可能打破粘膜層使手術(shù)進(jìn)展不夠順利(萬一打破粘膜層必須及時(shí)縫合，避免遺忘而招致術(shù)后胃瘺的發(fā)生)；過淺則可能將“隧道蓋”打破、打斷，失去打“隧道”的意義。另外，“隧道”的寬度應(yīng)和食管的直徑相當(dāng)，長(zhǎng)度在(2.5±0.5)cm,“隧道”過長(zhǎng)則需游離食管過長(zhǎng)，影響吻合口血運(yùn)，容易招致術(shù)后吻合口瘺；過短則失去抗返流的作用。

(3) 確保吻合口無張力、血運(yùn)良好

術(shù)中避免搓壓、過度牽拉胃壁和食管，防止細(xì)小血管撕裂、閉塞，導(dǎo)致局部組織缺血壞死。在最大限度保留胃血管支的情況下使胃充分得到游離，確保吻合口無張力。吻合結(jié)束后將胃底部大彎側(cè)的大網(wǎng)膜組織覆蓋吻合口，以期早期建立側(cè)支循環(huán)，改善吻合口局部血運(yùn)。將吻合口下方的胃組織與縱隔胸膜縫合固定數(shù)針以確保吻合口無張力。

(4) 正確縫合，遵守“三等”原則

等邊距、等針距、等周徑的“三等”原則是正確縫合技術(shù)的核心?！暗冗吘唷敝高M(jìn)針的深度在同一水平上，防止一針深一針淺，避免使個(gè)別縫針處承受過大的張力而撕裂；“等針距”指間斷縫合的針距相等，避免針距過密造成局部血運(yùn)不良或針距過大造成術(shù)后早期吻合口瘺；“等周徑”指胃開口與食管直徑相一致，防止胃開口過大對(duì)合不佳。一般情況下，邊距0.5cm、針距0.2～0.3cm即可。在切開胃粘膜層時(shí)要根據(jù)食管直徑不同區(qū)別，切口寧小勿大，吻合過程中再根據(jù)食管周徑需要適當(dāng)擴(kuò)大，避免一次切口過大造成吻合困難，留下隱患。

(5) 確保粘膜對(duì)粘膜吻合

因粘膜抗感染能力強(qiáng)、愈合快、有利于防止吻合口瘺。術(shù)中必須保證食管、胃粘膜的充分對(duì)合。要做到這一點(diǎn)在離斷食管時(shí)必須遵照先斷肌層，后斷粘膜的原則，保證使食管端粘膜層略長(zhǎng)于肌層，以確保吻合時(shí)做到“粘膜對(duì)粘膜”。

(6) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，減少吻合部位的污染

術(shù)中切開胃粘膜及下送胃管、營養(yǎng)管時(shí)要做好保護(hù)，避免胃液外溢及食管分泌物污染；蓋“隧道蓋”前用蒸餾水或加抗生素的蒸餾水沖洗吻合口局部，重點(diǎn)是“隧道蓋”下面部分。關(guān)胸前用大量生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，避免因污染而招致吻合口局部和或胸腔感染。吻合口局部感染不僅可使吻合口產(chǎn)生瘢痕狹窄，而且可因感染而繼發(fā)吻合口瘺，因此必須高度重視。術(shù)前術(shù)后合理使用抗生素也是必要的措施。

(7) 有效的營養(yǎng)支持

手術(shù)前后的有效營養(yǎng)支持是防止吻合口瘺的必要手段。術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥，鍛煉心肺功能，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力；術(shù)后給予有效營養(yǎng)支持，早期給予靜脈高營養(yǎng)、腸功能恢復(fù)后經(jīng)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，以保證組織愈合所必須的營養(yǎng)供應(yīng)。

另外，術(shù)后保持胸引管通暢，有效鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)咳嗽，促使患側(cè)肺早日膨張，保持良好的肺通氣功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胸內(nèi)感染，對(duì)預(yù)防吻合口瘺也是大有益處的。

[1] 張效公.胸外科學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:260-316.

[2] 李琪,吳世俊,張建民,等,食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺原因分析及其預(yù)防[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2003,32(10):897.