段宏憲 張寶平 李喜梅 亢峰

454150 河南焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院感染科 (段宏憲 張寶平 李喜梅 亢峰)

重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴重的一種類型，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高，目前尚無特異性治療方法。老年人由于細胞免疫功能低下，肝臟出現(xiàn)退行性變化，合并癥多，致使病情更為復(fù)雜。近年來，老年重型肝炎有增多趨勢。現(xiàn)將我院2004～2008年收治的60歲以上老年重型病毒性肝炎46例進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中男32例，女14例；年齡60～79歲，平均年齡66歲。全部病例符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn) 46例患者均有極度乏力、嚴重食欲不振、惡心、高度腹脹、深度黃染及肝臟進行性縮??；一部分患者有發(fā)熱、齒齦出血、黑便、尿少；另有部分病例有性格改變、行為異常、煩躁、嗜睡、昏迷。

1.3 實驗室檢查 白細胞＞10×109cells/L 28例(60.87%)，中性粒細胞＞70%41例(89.13%)，血小板＜10×109cells/L 39例(84.77%)，總膽紅素＞171μmol/L 42例(91.30%)，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞80單位36例(78.26%)，白蛋白＜30g/L44例(95.65%)，凝血酶原活動度(PTA)＜40% 46例(100%)，總膽固醇＜3.9mmol/L 32例(69.56%)。病原學(xué)檢查：病原學(xué)均陰性1例，HCV陽性4例，HEV陽性2例，HBV陽性39例，HBV感染合并HAV、HDV、HEV雙重感染者10例。

1.4 并發(fā)癥與合并癥 并發(fā)癥中消化道出血24例，肝腎綜合征18例，肝性腦病12例，原發(fā)性腹膜炎10例，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)4例，肝肺綜合征1例，電解質(zhì)紊亂38例。合并心腦血管病12例，糖尿病9例,高血壓6例，消化性潰瘍3例，慢性支氣管炎2例。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 確診后給予積極搶救治療，患者絕對臥床休息，加強支持治療，補充新鮮血漿及人血白蛋白，支鏈氨基酸，維持水、電解質(zhì)平衡，在保肝、退黃、調(diào)整免疫功能，促進肝細胞再生等治療的同時，積極防治肝性腦病、出血、肝腎綜合征、感染等各種并發(fā)癥。本組老年重型肝炎患者存活率為23.91%(11/46)，病死率76%(35/46)。各型重型肝炎病死率：急性重型肝炎4例均死亡，亞急性重型肝炎62.5%(10/16)，慢性重型肝炎80.8%(21/26)。

2 討論

重型肝炎是肝病臨床常見的危重癥，存活率小于40%～50%[1]。本組病例死亡率76%。老年重型病毒性肝炎以亞急性和慢性重型為主，急性重型肝炎少見，但其病情兇險，易迅速發(fā)生肝功能衰竭。本組急性重型肝炎4例，死亡率100%。老年人重型肝炎存活率低的原因與下列因素有關(guān)：①老年人細胞免疫功能低下，體液免疫功能異常，不能依賴體內(nèi)免疫因素對抗和清除病毒；②老年人多存在不同程度的退行性變化，肝血流量減少，影響肝臟的解毒和蛋白合成功能，肝細胞再生能力減退；③老年人重要器官如心、肺、腎、消化道等的合并癥多，致使病情復(fù)雜，加重肝臟損害，直接影響預(yù)后[2]。

老年人重型肝炎的特點：黃疸深，持續(xù)時間長，血清白蛋白明顯降低，腹水，肝臟縮小發(fā)生率高，這是由于重型肝炎肝細胞大量壞死，而老年人肝細胞再生能力差，導(dǎo)致肝臟體積縮小明顯。近年來研究認為血清總膽紅素、凝血酶原活動度、膽固醇與慢性重型肝炎的預(yù)后密切相關(guān)?？偰懠t素越高、凝血酶原活動度和膽固醇越低，死亡率越高[3]。重型肝炎易發(fā)生各種并發(fā)癥，而并發(fā)癥反過來又加重了病情，其中消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎等的發(fā)生率較高，對患者的預(yù)后有顯著影響，尤其是出現(xiàn)多種并發(fā)癥者預(yù)后更差。因此，對重型肝炎患者應(yīng)盡早采取綜合治理措施，預(yù)防或盡快控制各種并發(fā)癥，是降低重型肝炎病死率的關(guān)鍵。

重型肝炎患者預(yù)后取決于肝臟的損害程度和機體所儲備的抗病能力。由于老年人機體的免疫功能紊亂，抗病能力下降，凝血功能嚴重障礙，凝血酶原時間延長，加上動脈硬化，組織細胞缺氧，臟器功能不全，易出現(xiàn)難以控制的感染、出血和多臟器功能衰竭，故老年人重型肝炎預(yù)后較差。本組病例死亡率為76%，高于文獻報道的重型肝炎的病死率(50%～70%)[4]，其中急性重型肝炎病死率100%，亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎的病死率分別是62.5%和80.8%，故重型肝炎的臨床分型與重型肝炎的預(yù)后有密切關(guān)系[5]。

綜上所述，影響老年重型肝炎預(yù)后的因素較多且復(fù)雜，通過患者的臨床資料和檢查結(jié)果，早期診斷，盡早采取綜合治療措施，促進肝細胞再生，防治并發(fā)癥是提高患者存活率的有效途徑。

[1] 張琦.血漿轉(zhuǎn)換聯(lián)合血液透析濾過治療重型肝炎25例臨床觀察[J].臨床肝膽病雜志,2004,20(5):300.

[2] 朱永清.老年人重型病毒性肝炎74例臨床分析[J].河北中醫(yī),2000,22(8):573-574.

[3] 江紹基.臨床肝膽系病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1992:256.

[4] 楊紹基,任紅.傳染病學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:23-51.

[5] 李保森,鄒正升,孫穎,等.各型重型肝炎的臨床特征及影響其預(yù)后的危險因素分析[J].傳染病信息,2007,20(3):151-154.