趙立

412200 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院消化內(nèi)科 (趙立)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸的疾病。它是消化系統(tǒng)疾病中的常見急癥，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭[1-2]。我科從2007年12月～2009年11月共收治46例上消化道出血的患者，對他們進(jìn)行有效護(hù)理,從中取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中男性29例，女性17例，年齡20～80歲。出血原因：消化性潰瘍(包括胃、十二指腸潰瘍)24例，應(yīng)激性病變而引起潰瘍出血3例，尿毒癥3例，肝硬化7例，肝癌2例。其余無明顯誘因7例。其中大出血16例，經(jīng)內(nèi)科保守治療,除2例死亡外,其余均血止出院。

1.2 臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血的部位，出血的量及速度。來我科住院的病人大多有嘔血、黑便，也有單純黑便而無嘔血者。出血量少者為100ml，多者達(dá)2000ml。其中16例伴有失血性休克的癥狀，病人表現(xiàn)為臉色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到，嘔吐鮮紅色或暗紅色血塊。

2 出血期觀察與護(hù)理

2.1 臨床觀察

2.1.1 嚴(yán)密觀察及監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和體溫變化；觀察有無心率加快，心律失常，血壓降低，皮膚及指(趾)甲及肢端色澤的溫度變化，必要時進(jìn)行心電監(jiān)測。

2.1.2 仔細(xì)觀察患者意識的變化和精神狀態(tài)，如患者出現(xiàn)表情淡漠，煩躁不安，精神萎靡等癥狀時及時告知醫(yī)生，是否為繼續(xù)出血或休克沒得到有效糾正。

2.1.3 詳細(xì)觀察嘔血、便血的情況，記錄發(fā)生的時間、次數(shù)、顏色、量及性狀，以便估計(jì)出血量及速度。

2.1.4 準(zhǔn)確記錄出入水量，懷疑有休克時留置導(dǎo)尿，監(jiān)測每小時尿量，以便病情觀察和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.1.5 遵醫(yī)囑檢測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，及時了解有無繼續(xù)出血[3-4]。急性大出血時，要密切監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化。

2.2 急救護(hù)理

2.2.1 患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，大出血患者常規(guī)床旁備吸引裝置，以防嘔吐物誤入氣管引起窒息。

2.2.2 快速建立靜脈通路以補(bǔ)充血容量，一般為2條靜脈通路[5]，大出血引起失血性休克的患者最多可建立4條靜脈通路，以確保各種液體能快速有效的進(jìn)入患者體內(nèi)，以達(dá)到止血擴(kuò)容的效果，盡早改善休克癥狀。

2.2.3 遵醫(yī)囑立即為患者做好輸血前的準(zhǔn)備工作 如血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，及時準(zhǔn)確地實(shí)施輸血。同時要認(rèn)真觀察穿刺部位，察看有無液體外滲，針頭脫出等現(xiàn)象，以防引起不良后果。輸血前嚴(yán)格查對，輸血過程中嚴(yán)密觀察，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸悶、氣短、皮疹等輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物及其它藥物治療。

2.2.4 根據(jù)病情合理安排輸液順序及控制輸液速度 患者處于休克狀態(tài)時，盡可能加快輸液、輸血速度，把血壓維持在90/60mmHg以上；當(dāng)遇到心、肺功能不全的老年患者，應(yīng)適當(dāng)控制速度，以免因輸液速度過快過多而引起急性肺水腫。

2.2.5 吸氧，給以持續(xù)低流量吸氧以改善組織缺血缺氧。

2.3 一般護(hù)理

2.3.1 休息與活動 對于出血量較大的患者，囑其絕對臥床休息，協(xié)助患者保持舒適體位，精神上的安靜和減少身體的活動有利于出血停止；少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血發(fā)生休克時，血容量驟然減少，有效循環(huán)血量減少，周圍血管呈收縮狀態(tài)，四肢厥冷，因此要注意周身保暖[6]。

2.3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 大出血患者由于嘔血，口腔內(nèi)有較濃的血腥味，可引起惡心、嘔吐，因此必須做好口腔護(hù)理，用清水或淡鹽水漱口[6]。加強(qiáng)水腫患者的皮膚護(hù)理，穿寬松柔軟的衣褲，保持皮膚清潔，應(yīng)定時協(xié)助翻身，檢查受壓部位，避免局部組織因長期受壓，發(fā)生褥瘡。及時更換被血跡污染的衣物及床單，及時清除嘔吐物，以免刺激患者。室內(nèi)定時通風(fēng)，保持空氣新鮮，減少惡性刺激。

2.3.3 加強(qiáng)患者的安全護(hù)理 加強(qiáng)對重癥患者的巡視，交待患者及家屬使用床檔保護(hù)，防墜床。指導(dǎo)輕癥患者坐下、站起時動作緩慢，特別注意在排便時或排便后站立時的暈厥。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀時立即臥床，并告知醫(yī)護(hù)人員。

2.4 飲食護(hù)理 消化道出血患者中，飲食護(hù)理十分重要。對于消化道潰瘍大出血、胃底靜脈曲張破裂出血伴有惡心、嘔血、休克者應(yīng)禁食；當(dāng)出血量少或僅有少量黑便而無嘔血者給予清淡、溫涼無刺激性的流質(zhì)飲食；對消化性潰瘍病人給予少量多餐流質(zhì)飲食，可中和胃酸，保持水電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)，減少胃蠕動，緩解疼痛，有利于潰瘍愈合。出血停止后給予營養(yǎng)豐富，易消化的半流質(zhì)，軟食，逐漸過渡到正常飲食。

2.5 心理護(hù)理 患者在出血后會出現(xiàn)不同程度的心理反應(yīng)，如緊張不安、恐懼、瀕死感等，在大嘔血時表現(xiàn)尤為明顯。因此護(hù)理人員在搶救過程要快、穩(wěn)、準(zhǔn)，及時向患者及家屬說明操作的目的，取得患者的信任與配合，使其消除緊張與恐懼心理。告知患者，安靜休息、穩(wěn)定的情緒有利于止血。允許家屬陪伴，讓患者有安全感。同時做好家屬工作，讓家屬多理解、鼓勵和安慰患者。

3 出院健康指導(dǎo)

注意飲食的衛(wèi)生和規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物;遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物;戒煙、禁酒;保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病;定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

4 體會

急性上消化道出血屬內(nèi)科常見危急重癥，患者易產(chǎn)生緊張恐懼心理而加重出血，在臨床護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同病因及各自的病情變化，靈活地采取不同的護(hù)理方式和途徑；護(hù)士應(yīng)了解各類患者出血的誘因，掌握患者各個時段的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理；密切與醫(yī)生配合，確保治療方案的順利進(jìn)行，以提高護(hù)理質(zhì)量及搶救成功率。

[1] 金問濤.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:170-173.

[2] 何以華.150例上消化道出血病因?qū)W分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(7):63.

[3] 王志紅,周蘭妹.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:171-175.

[4] 賴育清.消化性潰瘍并上消化道出血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(9):38.

[5] 陳懿,李巧菊,張?jiān)賯?肝炎后肝硬化并消化道大出血的內(nèi)科護(hù)理及防治[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,27(4):568

[6] 閆秀梅.58例肝硬化合并上消化道出血的護(hù)理體會[J].河北醫(yī)學(xué),2005,11(11):1043.