劉肖 陳勇 楊來

成人血糖低于2.8mmol/L時稱為低血糖，嚴重低血糖造成意識障礙者稱為低血糖危象或低血糖昏迷[1]。低血糖常引起腦損害，表現(xiàn)為一系列腦功能損害癥狀，常有神志不清、抽搐、偏癱及精神異常等一系列癥狀，由于急性起病，常發(fā)生于老年人，臨床表現(xiàn)貌似急性腦血管病，常導(dǎo)致首診醫(yī)師誤診。血糖(指血漿中的葡萄糖)為腦細胞的主要能量來源。低血糖時腦組織主要依靠腦本身儲備的糖原及肝糖原分解來維持代謝，而腦組織本身所儲備的糖原很有限，僅為800m g/d l，尤其大腦皮層只有73mg/d l。因此，血糖過低對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是腦及(或)交感神經(jīng)。腦缺糖早期呈充血，多發(fā)性瘀點，后期由于Na+、K+進入細胞而引起細胞水腫及出血性點狀壞死，尤以大腦皮層、基底節(jié)、海馬等區(qū)最明顯；晚期神經(jīng)細胞壞死而消失，腦組織軟化。腦部變化初期反映在大腦皮層受抑制，繼而皮層下中樞包括：基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞亦相繼累及，最終中腦及延腦活動亦受影響。其程序與腦部發(fā)育進化過程有關(guān)，細胞越進化缺氧缺糖越敏感[2]?，F(xiàn)對我院神經(jīng)內(nèi)科2004年1月～2009年6月收治的40例低血糖反應(yīng)患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男，25例，年齡52～86歲，平均63.4歲，既往有糖尿病病史26例，無糖尿病史14例。伴有腦卒中病史22例，4例垂體功能減退，12例病前有感染病史，5例住院確診糖尿病，3例原因不明。

1.2 發(fā)病誘因 有糖尿病病史患者發(fā)病前數(shù)天常有消化道癥狀，胃納欠佳，腹瀉，上感樣不適，但未調(diào)整降糖藥用量，有較多為獨居老人。無糖尿病病史患者多有感染，胃納差，情緒激動及過度疲勞等誘因。

1.3 臨床表現(xiàn) 均急性起病，部分患者昏迷不醒被家人及鄰居發(fā)現(xiàn)送急診，就診時間為發(fā)病后半小時～12h，3例具體發(fā)病時間不詳。40例就診時均以腦功能障礙表現(xiàn)，昏迷伴偏癱12例，昏迷伴抽搐8例，昏迷伴四肢癱4例，6例清醒病人僅表現(xiàn)為偏癱，原有腦卒中肌力下降、一側(cè)肢體偏癱，10例表現(xiàn)為精神異常、澹妄，急診均擬“腦血管意外”收住神經(jīng)內(nèi)科。

1.4 輔助檢查 急診均行頭顱CT檢查，24例有陳舊性腦軟化灶，未發(fā)現(xiàn)新鮮病灶，28例急查血糖在0.6～2.8mmol/L，手指血糖測不出數(shù)據(jù)12例，符合低血糖診斷標準。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 確診為低血糖后，即靜脈推注50%葡萄糖50m l，并給予改善腦循環(huán)及基礎(chǔ)治療，25例患者于20～60m in神志轉(zhuǎn)清，肢體癱瘓及抽搐癥狀緩解，6例患者反復(fù)出現(xiàn)昏迷及抽搐發(fā)作，需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖維持，并經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素治療后緩解。4例患者2d后轉(zhuǎn)清，但遺留遺忘精神癥狀，2例患者遺留癡呆，2例患者昏迷不醒。1例患者死亡。

2 誤診原因

低血糖常見于老年人，急性起病，常表現(xiàn)為昏迷、偏癱、抽搐等癥狀，易讓首診醫(yī)師首先想到腦血管病。多數(shù)患者易在夜間發(fā)生低血糖，與腦血管病發(fā)病時間吻合。其次是首診醫(yī)師對病情了解不夠詳細。獨居老人往往家屬不能詳細提供病史。診斷思路狹窄、忽略總體情況，忽視查血糖這一簡單措施。

3 討論

葡萄糖為腦細胞代謝主要能源，腦不能產(chǎn)生糖，且腦對葡萄糖的需求大。因此一旦發(fā)生低血糖即可出現(xiàn)腦功能障礙。低血糖常首先表現(xiàn)為心慌、多汗、饑餓感、四肢乏力、頭暈等不適。在此階段如能及時發(fā)現(xiàn)補充葡萄糖可防止低血糖進一步發(fā)展。如果未及時發(fā)現(xiàn)可進一步發(fā)展，出現(xiàn)腦功能障礙。病人就診時往往忽略前一階段主訴，而僅主訴較重的一面。在病史不詳，就診時間長出現(xiàn)腦部癥狀情況下，則易誤診。本組患者均以急性腦血管病表現(xiàn)發(fā)病，頭顱CT檢查正常，但血糖降低符合低血糖診斷標準，經(jīng)輸注葡萄糖后大部份患者短時間內(nèi)癥狀消失。僅有昏迷時間過長，出現(xiàn)不可逆腦損害時遺留后遺癥，甚至昏迷不醒、死亡。因此，對于疑似急性腦血管病患者急診就診時，首診醫(yī)師應(yīng)首先常規(guī)急查血糖，可查指尖血糖，既方便又快捷，可及時發(fā)現(xiàn)低血糖，及時糾正，不要過度強調(diào)首選影像學(xué)檢查，以免延誤低血糖病人救治時間，選擇快捷檢測血糖，在排除低血糖前提下，再考慮影像檢查較為安全。

低血糖對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主 首先為大腦皮層受抑制,繼而皮層下中樞如基底節(jié)、下丘腦、延腦受累，表現(xiàn)出失語、偏癱、錐體束征、昏迷等,而且低血糖昏迷可驟然發(fā)生而不一定經(jīng)過逐漸發(fā)展的階段[3-4]。可見,低血糖反應(yīng)和急性腦血管病的表現(xiàn),有時是極相似的,所以此類病人易被誤診為急性腦血管病。為防止誤診應(yīng)做到：(1)仔細詢問病史,尤其是對昏迷病人,應(yīng)仔細詢問有無糖尿病史、平時所服藥物的量及時間、發(fā)病時間是否在空腹或使用降糖藥物之后。(2)仔細查體,急診查頭顱CT及腎功、電解質(zhì)、血糖、尿糖。如果血糖低,予以高滲糖40～60m l靜推,觀察病人癥狀體征能否于短時間內(nèi)明顯緩解或消失。(3)對于應(yīng)用高滲糖后病情無改善者,應(yīng)按急性腦血管病處理,并在以后復(fù)查,因為腦梗塞病人早期頭顱可無明顯異常。(4)對于老年糖尿病病人，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血糖、尿糖,調(diào)整降糖藥的用量，以預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生。低血糖發(fā)作后，應(yīng)進行有關(guān)檢查，以利于確定低血糖的病因，針對病因給予相應(yīng)治療，才能預(yù)防低血糖危象的再發(fā)生。如胰島素瘤所致低血糖者應(yīng)盡早手術(shù)摘除腫瘤。對特發(fā)性低血糖者應(yīng)給予精神治療和體育鍛煉，調(diào)節(jié)飲食，適當提高蛋白質(zhì)和脂肪量，減少含糖食物，宜少量多餐和進較干的食物；可試用小量安定劑，如安定、利眠寧等；抗膽堿能藥和普魯苯辛、阿托品口服，可延緩食物吸收和減少胰島素分泌。

[1]周沛興,何家榮.實用內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)損害醫(yī)學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:152-154.

[2]張文武.昏迷急診[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1992∶228-229.

[3]陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)上冊[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1075-1081.

[4]張瑞民.低血糖所致急性腦功能障礙30例分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2008,25(5):633.