王晶霞

老年白內(nèi)障是老年人較常見的視力障礙性疾病，由于年齡等因素，老年患者往往合并多種內(nèi)科疾病，慢性心力衰竭是較常見的合并癥。我院2008年2月～2010年5月收治老年白內(nèi)障合并慢性心力衰竭者，住院期間采用綜合加要點(diǎn)護(hù)理法，取的較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)和護(hù)理效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月～2010年5月我院住院的行超聲乳化吸出晶體及人工晶體植入術(shù)的白內(nèi)障患者336例，其中老年性白內(nèi)障合并慢性心力衰竭者82例(其中患雙眼病變56例，單眼病變26例，共138眼)。男35例，女47例。60～85歲，平均(±S)(71.5±7.3)歲。82例中合并糖尿病27例(32.9%)，合并高血壓病25例(30.5%)，合并冠心病68例(82.9%)，合并腎功能不全11例(13.4%)，合并慢性腦血管病16例(19.5%)。術(shù)前視力為光感者37例(45.1%)，指數(shù)者28例(34.1%)，0.1～0.3者的17例(20.7%)。核硬度Ⅰ～Ⅳ級(jí)。所有患者在充分散瞳后，采用表面麻醉或球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯和透明角膜切口下順利完成手術(shù)。術(shù)后無1例眼內(nèi)感染。

1.2 術(shù)前檢查及處理 全身檢查包括血、尿常規(guī)、血糖、血脂、離子、肝腎功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖及胸部X光片等，對(duì)白內(nèi)障合并糖尿病的患者進(jìn)行糖化血紅蛋白及尿糖的監(jiān)測，眼部檢查包括眼電生理、人工晶體度數(shù)測量、角膜內(nèi)皮分析及B超等。術(shù)前主要是處理合并癥，糾正心力衰竭和對(duì)癥治療。遵醫(yī)囑按心內(nèi)科醫(yī)師的處理意見，合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、ACEI、利尿劑和洋地黃制劑，使患者心功能恢復(fù)到2級(jí)或1級(jí)即可以施行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前給予充分散瞳，采用表面麻醉或球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯，透明角膜切口，在2點(diǎn)或10點(diǎn)作透明角膜輔助切口。前房內(nèi)注入粘彈劑，用截囊針或撕囊鑷作連續(xù)環(huán)形撕囊,直徑5～7mm，BSS液水分離，采用改良攔截劈裂技術(shù)超聲碎核，BSS液注吸殘余皮質(zhì)，前房和囊袋內(nèi)注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶體，注吸粘彈劑，切口酌情縫合1針或不縫合。結(jié)膜下地塞米松注射液沖洗結(jié)膜囊，敷料包扎術(shù)眼。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 觀查心功能恢復(fù)情況，注意病人應(yīng)用藥物后呼吸困難得到緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。對(duì)已接受內(nèi)科口服阿斯匹林和氯吡格雷等抗血小板治療者，術(shù)前應(yīng)停用24小時(shí)以上，術(shù)后24小時(shí)以后可以恢復(fù)口服。以防止出血和栓塞。囑患者注意眼部衛(wèi)生，食用清淡、易消化的食物，防止感冒咳嗽。耐心細(xì)致地向患者及家屬講明手術(shù)的目的、方法及手術(shù)過程，消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮，穩(wěn)定情緒。對(duì)高血壓和糖尿病的患者要了解患者血糖的控制情況，觀察血壓變化，指導(dǎo)正確飲食及合理用藥。輕度腎功能不全者，可適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。術(shù)晨剪除術(shù)眼睫毛，生理鹽水液沖洗淚道和結(jié)膜囊。術(shù)眼點(diǎn)抗生素眼藥水3d，術(shù)前1h給予美多麗散瞳，使瞳孔充分散大，點(diǎn)眼后輕壓淚囊部2～3min，高血壓的患者改用托品卡胺眼藥水散瞳。

2.2 術(shù)中護(hù)理 指導(dǎo)患者在整個(gè)手術(shù)過程中自我調(diào)節(jié)、自我控制，保持情緒穩(wěn)定，均勻呼吸，不隨意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，使眼球處于安靜狀態(tài)。如有不適，要及時(shí)反映，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中發(fā)生心源性呼吸困難者可適當(dāng)應(yīng)用呋噻咪靜注，可迅速消除癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理 囑患者閉目安靜臥床休息，觀察術(shù)眼的疼痛情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理患者的異常情況并做好解釋工作。不要用力擠眼、揉眼，不做劇烈活動(dòng)，防止感冒咳嗽，多食易消化食物。術(shù)后換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，勿壓迫眼球，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素、糖皮質(zhì)類眼藥水和藥膏點(diǎn)眼并包扎術(shù)眼。對(duì)視力恢復(fù)不理想的患者耐心解釋，使患者樹立信心，積極配合醫(yī)生治療。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者繼續(xù)用藥，注意眼部衛(wèi)生，洗臉時(shí)勿用力擦洗眼部，避免過度用眼。出院一周后到門診復(fù)查，術(shù)眼如出現(xiàn)疼痛、視力下降、異物感或者充血等不適癥狀時(shí)應(yīng)立即到醫(yī)院診查。心力衰竭癥狀反復(fù)者，囑其內(nèi)科治療。

3 結(jié)果

82例(138眼)患者均成功地完成了白內(nèi)障超聲乳化晶體摘除及人工晶體植入術(shù)，術(shù)中超聲乳化時(shí)間最短16″,最長1′30″,平均54.5±19.0″/眼。138眼患者術(shù)后1天、5天及1個(gè)月后，最佳視力≥0.5的術(shù)眼分別為43眼(31.2%)、96眼(69.6%)及98眼(71.0%)，術(shù)后1個(gè)月視力≥1.0者27眼(19.6.0%)。術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂伴玻璃體脫出4眼(4.9%)，行前段玻璃體切割后I期睫狀溝植入后房人工晶狀體。晶狀體核墜人玻璃體1眼(0.02%)；虹膜根部斷離1例(1.22%)。術(shù)后主要并發(fā)癥為角膜水腫5例(6.1%)，一般在一周內(nèi)消退。聯(lián)合小梁切除術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離1眼(1.2%)，經(jīng)保守治療無效，行睫狀體脈絡(luò)膜上腔放液后恢復(fù)。術(shù)中有7例發(fā)生心原性呼吸困難，靜脈注射呋塞米20mg后迅速緩解。82例老人術(shù)前均服用阿司匹林和56例同時(shí)服用氯吡格雷者，術(shù)前停止服藥24h，術(shù)中未發(fā)生出血性并發(fā)癥。

4 討論

老年患者接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，特別是合并心力衰竭的病人，心里緊張，往往使術(shù)中再度發(fā)生心原性呼吸困難，使手術(shù)難以順利完成。恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一[1]。必須充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和糾正心功能，使其恢復(fù)到1～2級(jí)水平，保證平穩(wěn)度過術(shù)期。術(shù)前囑患者低鹽、低脂及進(jìn)易消化飲食。術(shù)前合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃制劑，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等先兆，以便及時(shí)搶救。觀察及處理急性左心衰，如發(fā)現(xiàn)病人突然極度呼吸困難、面色紫紺、恐懼、極度煩躁、大汗淋漓、咳嗽伴哮鳴音、咳大量粉紅色泡沫樣痰時(shí)，提示出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)迅速將病人取端坐臥位，雙足下垂，給于高流量吸氧。使用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)專人觀察，密切注意血壓變化。對(duì)于術(shù)前長期使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)和按醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽。嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，以防加重心衰及誘發(fā)急性肺水腫發(fā)生。做好心理護(hù)理，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是高難度的顯微手術(shù)，除醫(yī)生熟練規(guī)范的操作外，眼科護(hù)士和手術(shù)護(hù)士也應(yīng)具有新的眼科知識(shí)及?？萍夹g(shù)培訓(xùn)。術(shù)前通過對(duì)白內(nèi)障患者及家屬的溝通，可以使其了解白內(nèi)障手術(shù)治療的必要性和并發(fā)癥的危害，增強(qiáng)信心，消除恐懼，配合治療，提高治療的依從性。超聲乳化術(shù)的切口有較高的穩(wěn)定性，術(shù)后包蓋時(shí)間短,不需要臥床，不限制病人的自由活動(dòng)。因而減少了術(shù)后護(hù)理量，此點(diǎn)在兒童白內(nèi)障術(shù)后護(hù)理中顯得尤為重要，但應(yīng)矚禁止劇烈活動(dòng)，以免造成人工晶體移位。對(duì)視力恢復(fù)不理想的患者耐心解釋,告知患者術(shù)后早期角膜水腫、術(shù)后炎癥反應(yīng)等是一種正常的術(shù)后反應(yīng)，視力恢復(fù)有一個(gè)過程，并向患者講解成功病例，使患者樹立信心，積極配合醫(yī)生治療。術(shù)后觀察術(shù)眼疼痛情況，敷料是否干燥、固定是否在位，超聲乳化術(shù)后疼痛非常輕微，甚至完全不痛，偶有患者眼疼、眼脹時(shí)，應(yīng)首先考慮一過性高眼壓的可能，可以暫時(shí)觀察無需處置，如癥狀加重，應(yīng)酌情給予降低眼壓的藥物[2]。糖尿病患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后免疫炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血-房水屏障的破壞，其術(shù)后易出現(xiàn)蛋白滲出、黃斑水腫等眼內(nèi)改變[3]，玻璃體切除術(shù)后的患者由于其手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，故對(duì)此類患者更應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后觀察，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的異常情況、及時(shí)處理，并做好解釋工作。超聲乳化術(shù)手術(shù)操作非常精細(xì)，需要患者很好地配合才能取得良好的手術(shù)效果。

[1]孫倩,繆浴宇,鄒海東,等.糖尿病患者小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)對(duì)血-房水屏障功能的影響[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(9):965-968.

[2]王娟，湯欣，張帥，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜前后表面高階像差的變化[J].中華眼科雜志,2008,44(12):1066-1070.

[3]張武林.玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的超聲乳化手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志,2009,27(4):377-379.