江波

外傷性脾破裂是臨床上較常見的損傷性疾病，約占腹腔臟器損傷的30%。無論何種原因引起的脾破裂，應(yīng)根據(jù)其損傷病史、腹腔內(nèi)出血的表現(xiàn)和臨床體征的嚴(yán)重程度，選擇手術(shù)或者非手術(shù)治療。傳統(tǒng)方法是即刻給予脾破裂患者實行脾切除術(shù)，但不足之處是削弱了脾的免疫功能，增加了患者術(shù)中、術(shù)后感染的機會和手術(shù)對患者的創(chuàng)傷和痛苦。我科室自1996年6月～2008年12月收治脾損傷為主的非手術(shù)治療患者33例，筆者為了探討外傷性脾破裂非手術(shù)治療的效果與預(yù)后，對33例外傷性脾破裂非手術(shù)患者進行嚴(yán)密的觀察和護理，現(xiàn)將臨床觀察和護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組脾損傷為主的患者33例均非手術(shù)治療治愈，其中男23例，女10例；年齡最大者66歲、最小者5歲，平均年齡32.5歲；受傷時間最短4h，最長96h，屬交通事故傷13例，高空墜落傷9例，打架斗毆其他傷11例。

2 典型病例

患者，男，34歲，于2007年6月13日上午l1時入院，原因：被摩托車撞傷左下腹部并伴頭昏7h。查體：T37℃，P80次/min，R20次/min，BP100/60mmHg?；颊呱袂濉⒓毙酝纯嗝嫒?。訴左下腹部疼痛并伴頭昏。B超顯示“腹腔積液”。醫(yī)療診斷為脾破裂并出血。治療原則：禁食、通知病重、測生命體征lh；補液抗炎、止血；急診血常規(guī)。護理診斷：潛在意識障礙，體液不足與腹腔積血有關(guān)，疼痛、焦慮。即給予相應(yīng)的護理措施：囑其絕對臥床休息，不要緊張、禁食，靜脈補充液體抗炎止血。復(fù)查B超及血常規(guī)，密切觀察生命體征和腹部體征變化?；颊咦≡?0d治愈出院，出院后隨訪至一月無異常。

3 護理和觀察要點

3.1 觀察意識和表情 首先觀察患者神志是否清楚，能否正確陳述病情。患者若由神志清楚轉(zhuǎn)為煩躁不安、口渴、出汗，面色蒼白，腹痛癥狀加劇則是休克早期的表現(xiàn)。

3.2 觀察生命體征變化

3.2.1 觀察血壓、脈壓的變化 本組20例患者血壓低于84/60mmHg，脈壓24mmHg。另13例血壓為85～120/60～84mmHg。應(yīng)密切觀察血壓的變化。開始每半小時測1次，病情穩(wěn)定后改為每l～2h測量1次，直至病情完全穩(wěn)定。并根據(jù)血壓情況小劑量多次輸血，每天200mL或隔天輸200～400mL。一旦血壓偏低，要及時報告醫(yī)生處理。

3.2.2 觀察脈搏、呼吸的變化 脈搏加快常出現(xiàn)在血壓下降之前，小兒和中青年人更為明顯。主要觀察脈搏是否規(guī)則有力，呼吸是否規(guī)則平穩(wěn)。開始每半小時測量1次，脈搏、呼吸逐漸平穩(wěn)后，可逐漸地延長每l～2h測量1次，而休克時脈搏改變常先于血壓，早期呈代償增快，脈搏細頻；晚期脈搏極其微細，甚至不能觸及。休克早期呼吸呈代償性加深加快，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺快或鼻翼扇動，提示病情惡化趨勢。

3.3 觀察尿量變化 腎血管對兒茶酚胺反應(yīng)敏感，故尿量能反映腎的灌流情況。如尿量＜25mL/h，比重高，表示血容量不足。

3.4 迅速建立靜脈通道 補充液體維持水電解質(zhì)平衡及足夠的熱量。每天補液量2000～3000mL。另外給予止血合劑：止血芳酸0.4～0.6g，止血敏2.0～3.0g，VKl20mg。同時給予有效的抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用3～5d。

3.5 觀察周圍循環(huán)狀況 特別是觀察患者四肢末梢遠端血液循環(huán)狀況，如果是足前靜脈收縮萎陷，呈條索狀，證明血容量不足。這時可輕輕拍打足背并將小腿懸于床邊或使用熱水袋加溫，若不能令靜脈充盈則是血容量不足及休克早期的重要體征，應(yīng)迅速補充血容量，以預(yù)防和糾正休克。

3.6 絕對臥床休息 脾破裂患者需絕對臥床休息、禁食。病情穩(wěn)定3～5d仍需絕對臥床，同時給進食流質(zhì)或半流質(zhì)，用緩瀉劑防止便秘。在患者臥床期間，給予相應(yīng)的生活護理，指導(dǎo)患者在床上大小便。

3.7 觀察腹部體征變化 由于部分患者屬于中央型和包膜下脾破裂，失血慢，機體處干代償狀態(tài)，上述體征無明顯變化。因此需仔細觀察腹部體征變化，復(fù)查腹穿，及時B超檢查，對發(fā)現(xiàn)脾包膜下出血有積極意義。

3.8 疼痛護理 因脾破裂滲出的血液刺激腹膜引起腹痛癥狀，囑咐患者不要緊張，采取舒適的臥位，不要自服止痛劑，只要配合治療和護理，病情好轉(zhuǎn)，積血吸收，疼痛癥狀會緩解。

3.9 心理護理 由于患者文化水平和生活經(jīng)歷的差異，對病情的嚴(yán)重程度認(rèn)識不同，導(dǎo)致了多種不同的心理態(tài)度對待病情。有的認(rèn)為病情不重，抱著僥幸心理，不遵從醫(yī)囑，隨地下床活動和進食；有的患者則抱著過度緊張、焦慮的態(tài)度，加重心理負(fù)擔(dān)，對患者的預(yù)后不利。針對具體情況，要有選擇性的、有目的性的進行指導(dǎo)、叮囑患者，只要積極配合治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，是可以很快康復(fù)的。

4 觀察和護理體會

脾破裂的非手術(shù)治療主要是指絕對臥床休息、禁食，輸液補充抗炎、止血藥物和足夠的熱量，觀察和護理貫穿于整個治療過程始終。在觀察和護理過程中，密切觀察生命體征變化，面色、肢體溫暖度、神志、尿量，并做好記錄，做到眼勤、口勤、手勤、腳勤，細致周到地做好生活護理和心理護理。本組33例，其中1例因抱著病情不重的態(tài)度，隨意下床活動，導(dǎo)致脾破裂出血加重，及時發(fā)現(xiàn)對癥處理，治愈出院。不足之處為教育輔導(dǎo)工作做得不細致，沒發(fā)現(xiàn)病人細微的心理變化，以后仍需加強。

生命體征平衡的脾破裂非手術(shù)治療已逐漸被臨床所接受，脾破裂的非手術(shù)治療觀察與護理直接關(guān)系到治療效果，直至關(guān)系到患者的生命安全。由于病情觀察細致，處理措施及時有效，護理措施得當(dāng)，本組33例非手術(shù)治療患者恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。因此，加強創(chuàng)傷性脾破裂非手術(shù)治療的病情觀察與護理，直接關(guān)系到治療效果及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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