聶克鑫

胃大部切除胃空腸吻合術(shù)是胃部疾病常見的術(shù)式，而吻合口潰瘍是其比較常見的并發(fā)癥之一，也是一種最為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而且較原有病變更危險(xiǎn)，治療較為棘手，再次手術(shù)難度大?？偨Y(jié)我院自2001年8月～2007年8月共收治的l5例患者，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

15例中吻合口潰瘍部位在鞍部11例；在近吻合口胃壁3例；兩處均有2例；行ROUXIN-Y吻合之空腸1例。吻合口潰瘍數(shù)目為1個(gè)的12例；2個(gè)以上3例。臨床癥狀以腹痛、惡心入院3例；以黑便入院的10例；以穿孔入院的2例。發(fā)病時(shí)間在2周～2月的3例；2月～3年的10例；3年以上的2例。原有疾病為十二指腸潰瘍的4例；胃潰瘍9例；胃癌2例。術(shù)前測量BAO及MAO正常的3例；1～2倍的2例；大于2倍10例。術(shù)前檢查上消化道鋇透發(fā)現(xiàn)3例；內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)13例。術(shù)中所見胃過大7例；輸入袢過長2例；迷走神經(jīng)切斷不全1例；吻合口過大1例；胰腺源性1例；存在布郎氏吻合3例。疾病轉(zhuǎn)歸經(jīng)保守治療隨訪4年未手術(shù)3例；經(jīng)保守治療失敗或直接手術(shù)12例。

2 分析

分析15例發(fā)生原因可能為：1)胃切除不夠：是吻合口潰瘍發(fā)生的最主要原因。胃切除不充分時(shí)，有功能的壁細(xì)胞殘留過多，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口潰瘍。在治療胃潰瘍時(shí)，胃切除范圍＞50%，十二指腸潰瘍時(shí)切除范圍應(yīng)為60%～70%，以減少術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生。對于復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍和幽門前潰瘍是由高胃酸分泌引起，應(yīng)按十二指腸潰瘍處理。如單從吻合口潰瘍的發(fā)生率考慮，胃切除部分越多，術(shù)后發(fā)生率越低。2)輸入袢過長：離十二指腸越遠(yuǎn)的空腸段，其抗酸能力越差，越容易發(fā)生潰瘍。當(dāng)BillrothⅡ式吻合時(shí)，如果輸入袢過長，由于沒有足夠的堿性液接觸吻合口，可使局部黏膜抵抗力減弱而引起潰瘍。胃大部切除BilirothⅡ式術(shù)胃空腸吻合時(shí)，吻合口盡量不要離屈氏韌帶過遠(yuǎn)。3)不合理術(shù)式：多見于存在空腸輸入袢、輸出袢之間的側(cè)側(cè)吻合，即布郎氏吻合。當(dāng)大量胃酸沒能與輸入袢的堿性液充分混合，可使局部小腸黏膜處于過酸環(huán)境，使抵抗力減弱而引起潰瘍。還有其他手術(shù)錯(cuò)誤，如錯(cuò)誤的將回腸與胃吻合等。4)吻合口方面：如吻合口過大，吻合口絲線殘留等這樣也增加吻合口潰瘍的機(jī)會。5)迷走神經(jīng)切斷不全：胃空腸Roux—an—Y式吻合，因堿性腸液不能通過胃空腸吻合口而中和胃酸，也是吻合口潰瘍發(fā)生的常見原因。故當(dāng)行胃空腸Roux—an—Y式吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)行迷走神經(jīng)切斷術(shù)。并且不建議首次的首選術(shù)式。6)胰源性潰瘍：手術(shù)后短期即出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)和吻合潰瘍，并且反復(fù)出現(xiàn)。此種潰瘍性往往是由胃泌素瘤引起。應(yīng)行胃泌素測定，一經(jīng)診斷，須手術(shù)切除。

因此在胃大部切除時(shí)，術(shù)前最好術(shù)前行BAO、MAO檢測，對胃酸高的，胃切除范圍要大，可切除胃的3／4甚至4／5，對胃酸低的，切除范圍要小，有的1／2即可。同時(shí)檢查CT、彩超等，有無其它因素存在，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便術(shù)中選擇何種術(shù)式。術(shù)中術(shù)式盡量采用Billroth-I式吻合術(shù)，以保持原消化道模式，使胃酸能在十二指腸內(nèi)與堿性腸液混合，中和胃酸，減輕對腸粘膜的侵害，降低潰瘍的發(fā)生率，特別是吻合口潰瘍的發(fā)生。避免不合理術(shù)式，如布郎氏吻合等。切除的范圍要充分，特別是胃壁高泌酸區(qū)。術(shù)后詳細(xì)對患者做飲食指導(dǎo)，如有上腹部疼痛，嘔血、黑便，貧血，反酸、噯氣等臨床癥狀，應(yīng)及早檢查，最好是行內(nèi)鏡檢查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療，經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療無效，或收效甚微時(shí)，應(yīng)積極行手術(shù)治療。