楊元疆 文新堂 田彭榮

股骨干骨折是臨床上最常見骨折之一，由于股骨周圍肌肉強(qiáng)大，故此類骨折的骨折端易明顯移位，屬于非穩(wěn)定骨折，因此進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定是治療股骨干骨折端有效手段。隨著骨科內(nèi)固定器械的廣泛使用，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染愈發(fā)突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均大約有5%的骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染。是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨折不愈合的一個(gè)重要原因，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患肢功能。嚴(yán)重者甚至能導(dǎo)致殘廢和截肢[1]。2002年～2006年我科治療股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后不典型感染患者8例，經(jīng)過積極治療，術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中，男6例，女2例。年齡19～54歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷2例，重物壓砸傷3例，墜落傷3例，均為閉合性骨折，所有患者均無糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病，無長期使用激素或抗生素史。所有患者曾傷后4h～6d行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。動(dòng)態(tài)X線顯示內(nèi)固定位置無變化，骨不連接。骨折端出現(xiàn)吸收及輕微硬化現(xiàn)象，骨折間隙增大，有骨膜增殖反應(yīng)。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行早期病灶清除，對(duì)髓腔內(nèi)外包括死骨斷端的髓腔，進(jìn)行徹底的病灶清除，徹底清除髓腔內(nèi)的炎性肉芽組織、癱痕及膿液。持續(xù)灌洗24h。6例患者取出內(nèi)固定物，術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)牽引，維持對(duì)位對(duì)線。6w后取出牽引，改用外固定架固定。所有患者根據(jù)細(xì)菌配藥藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素，使用時(shí)間為4w～15月。

2 結(jié)果

手術(shù)治療過程中，局部有不同程度的肉芽組織增生以及稀薄滲出物。細(xì)菌培養(yǎng):8例患者中6例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，3例為混合感染。其中大腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例，表皮葡萄球菌2例。藥敏試驗(yàn)：所有G-桿菌除了l例鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥外，均對(duì)美羅培南、亞胺培南敏感。所有G+菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧均敏感。

經(jīng)過手術(shù)和抗生素治療，8例患者骨性愈合出院，迄今為止，所有病例無1例復(fù)發(fā)。2例順利取出內(nèi)固定。5例患者經(jīng)5年隨訪，可正常行走。

3 討論

手術(shù)內(nèi)固定是臨床治療股骨骨折的主要手段，有效的內(nèi)固定能使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)良好血供，符合生物力學(xué)要求，從而使受傷肢體迅速恢復(fù)。感染是骨折內(nèi)固定術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有報(bào)道稱內(nèi)固定感染發(fā)生率可達(dá)5%～20%。按照感染發(fā)生的時(shí)間，可分為急性感染和遲發(fā)性感染[2]。前者通常是由于手術(shù)創(chuàng)傷或體內(nèi)其他部位的細(xì)菌感染所致。而遲發(fā)性感染是指骨折內(nèi)固定后切口一期愈合，拆線后2w～2年內(nèi)發(fā)生的局部感染，包括淺表感染、深部感染及骨髓炎三類。是在內(nèi)固定松動(dòng)、脫落斷裂或電解性炎癥等損傷周圍組織使局部抵抗力下降后，術(shù)中的細(xì)菌活化后引起感染。因?yàn)槎玖Φ停l(fā)展慢，起病隱匿，無明顯全身癥狀，在診斷上有一定的困難。

在本文研究的8例患者中，除了2例有輕微的酸脹感、深部疼痛外，所有患者并無明顯的竇道形成以及全身發(fā)熱等中毒癥狀。X線下表現(xiàn)為軟組織腫脹陰影，骨折端有不同程度的吸收現(xiàn)象，內(nèi)固定物結(jié)構(gòu)不良等改變。穿刺培養(yǎng)顯示以低毒性菌株為主，如表皮葡萄球菌。這些細(xì)菌屬于條件致病菌，當(dāng)它達(dá)到一定的數(shù)量和毒力時(shí)，即成為致病菌而引起術(shù)中將這些細(xì)菌帶入切口，由于術(shù)后抗生素的常規(guī)使用，它們暫時(shí)性受到抑制或因?qū)股夭幻舾卸４嫦聛恚蔀闈撛趥魅驹?。遲發(fā)感染細(xì)菌可分泌細(xì)胞外基質(zhì)黏附于內(nèi)固定物表面，形成一層生物膜，使得細(xì)菌逃避機(jī)體的免疫系統(tǒng)和抗生素的作用而造成持續(xù)感染不愈。另外，由于組織相容性原因，內(nèi)固定物周圍常存在炎性反應(yīng)和滲出，成為細(xì)菌生長的溫床[3]。在這種情況下，我們?cè)谥委熯^程中，通過取出內(nèi)固定，并行徹底清創(chuàng)、局部灌洗和選用敏感抗生素治療。在感染被控制后，骨折端萎縮，一般已經(jīng)沒有自然愈合能力，需要二期行穩(wěn)定的內(nèi)固定并進(jìn)行植骨。兩次手術(shù)間隔的時(shí)間常規(guī)為3～6個(gè)月[4]，治療方法和一般的術(shù)后感染無明顯區(qū)別，關(guān)鍵是在于炎癥的控制情況。

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療十分困難，因此預(yù)防非常重要。圍手術(shù)期措施包括：閉合性骨折應(yīng)待腫脹消退后再行內(nèi)固定治療；開放性骨折要嚴(yán)格徹底清創(chuàng)；嚴(yán)格無菌操作，盡量減少切口暴露時(shí)間；感染預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前1h內(nèi)，靜脈給予足夠量的抗菌藥物[5]。

[1]Crist BD,Della Rocca GJ,Murtha YM.Treatment of acute distal femur fractures[J].Orthopedics,2008 Jul,31(7):681-690.

[2]費(fèi)成剛,劉炳亞.骨折內(nèi)固定術(shù)后遲發(fā)性感染17例報(bào)道[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2000,8(1):49.

[3]郭志輝,李海軍,袁奇亮,等.24例骨折術(shù)后深部感染的原因及對(duì)策[J].臨床骨科雜志,2003,6(2):166-l67.

[4]劉林濤,馬完通,葉傳勝.股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染致骨不連[J].中華骨科雜志,2006,26(2):132-133.

[5]賀利民,向在永,陳曉瑞,等.抗感染藥物臨床應(yīng)用指南[M].鄭州:河南大學(xué)出版社,2001:173.