楊國玉

后路椎間盤鏡(MED)治療腰椎間盤突出癥是近10余年才逐漸開展起來的新技術(shù)。我院于2005年6月～2009年1月應(yīng)用該技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者26例(30個椎間盤)，收到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例(30個椎間盤)男18例，女8例，年齡23～58歲，平均39.2歲，病程6個月～8年，平均19個月，均經(jīng)CT或MRI檢查確診。其中L4～5節(jié)16例(18個)，L3～4節(jié)段6例(8個)，L5～S1節(jié)段4例(4個)。分型：旁側(cè)型20例(25個椎間盤，旁中央型6例(5個椎間盤)，合并側(cè)隱窩狹窄7例。所有患者均有明顯的腰腿痛，術(shù)前經(jīng)保守治療3個月以上癥狀好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作。

1.2 治療方法 患者采用硬膜外麻醉后俯臥于手術(shù)床上，腹部兩側(cè)墊枕，使腹部懸空。C型臂X線機(jī)定位標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪無菌中。以標(biāo)記線為中心，距棘突中線旁1.0cm在患側(cè)作約1.5～2.0cm縱切口，依次插入各級擴(kuò)張管，并上下左右適當(dāng)剝離軟組織，然后插入工作套管，拔出各級擴(kuò)張管，將工作套管連至自由臂上并與手術(shù)臺相連擰緊固定，以維持工作套管不移位；清理工作套管內(nèi)軟組織，置入椎間盤鏡系統(tǒng)，調(diào)焦距、亮度及放大倍數(shù)，確定解剖方位。用椎板咬骨鉗咬掉椎板下部及部分黃韌帶進(jìn)入椎管，如有側(cè)隱窩狹窄可咬掉部分內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)突。分離暴露硬膜及神經(jīng)根，牽開硬膜及神經(jīng)根即可顯露突出椎間盤。椎管內(nèi)出血可用雙極電凝止血或明膠海棉壓迫止血。保護(hù)好硬膜和神經(jīng)根，用環(huán)鋸切開突出間盤之纖維環(huán)，取出髓核組織。側(cè)隱窩狹窄者用槍狀咬骨鉗或擴(kuò)大神經(jīng)根通道，有髓核鈣化者用髓核鉗或咬骨鉗咬除，中央型突出者可用帶角度嘴的髓核鉗和反向刮匙仔細(xì)摘除。術(shù)畢用抗生素生理鹽水沖洗椎間隙及手術(shù)野，放置橡皮引流條1根，拔除工作套管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴抗生素3～5d，術(shù)后1d行直腿抬高，3d后行腰背肌鍛煉，1周后酌情下床活動，3個月內(nèi)避免體力勞動。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按Nakai標(biāo)準(zhǔn)[1]，手術(shù)療效分優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體癥基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，適宜輕工作或活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作與生活。

2 結(jié)果

本組26例患者均于MED下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50～100min，平均75min；術(shù)中出血20～200ml，平均60ml，住院時間6～12d，平均7.5d。全部患者均得到隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均9.5個月。本組26例中優(yōu)21例(80.8%)，良3例(11.5%)，可2例(7.7%)，優(yōu)良率達(dá)92.3%。本組患者中無大血管損傷、椎間隙感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前認(rèn)為，MED手術(shù)可完全保留脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)，不影響脊柱生物學(xué)結(jié)構(gòu)，大大減少了術(shù)后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。雖然MED有許多優(yōu)越性，但在施行該手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格掌握MED的適應(yīng)癥和禁忌癥：對腰椎間盤突出中央型或雙側(cè)椎間盤突出者或合并中央型或合并椎管狹窄或多節(jié)段突出及腰椎滑脫者，或合并同側(cè)骨贅形成或椎管狹窄需較多骨性切除者，以及有傳統(tǒng)手術(shù)禁忌者，不宜行此項手術(shù)[3]。徐永申等[4]報道436例，經(jīng)3個月～4年的隨訪，按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)354例，良60例，差8例，優(yōu)良率達(dá)98.1%。本組平均隨訪9.5個月，優(yōu)良率為92.3%，與其相仿。我們體會，MED有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小(切口1.5～2.0cm)；②痛苦小，恢復(fù)快，患者易接受；③視野高度清晰，能辨認(rèn)不同組織與病變，可供醫(yī)生處理多種復(fù)雜情況；④對脊柱穩(wěn)定性影響小，減少術(shù)后并發(fā)癥；⑤術(shù)后護(hù)理簡單，可早下床，住院時間短，能盡快恢復(fù)正常生活和工作。MED手術(shù)適合于需要手術(shù)治療的單間隙伴或不伴有側(cè)隱窩狹窄癥、旁側(cè)型、旁中央型、游離型、脫出型的腰椎間盤突出癥。

[1]趙軍,張?zhí)焯?張磊,等.后路椎間盤鏡與開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J].頸腰痛雜志,2008,29(1):49-51.

[2]龔福太,王向陽,蘇小強(qiáng),等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥86例分析[J].頸腰痛雜志,2005,26(2):140-141.

[3]陳良.后路椎間盤鏡(MED)治療腰椎間盤突出癥42例報告[J].四川醫(yī)學(xué),2006,27(2):180

[4]徐永申,趙紹杰,趙利濤,等.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥及療效分析[J].中醫(yī)正骨,2009,19(9):25-26.