梁世博 車彥鵬 宋文卿 趙祥明

十二指腸損傷臨床少見(jiàn)，約占腹部臟器損傷的3%～5%[1]。常合并有毗鄰臟器損傷，早期診斷困難，合理的術(shù)式選擇對(duì)治療效果有較大影響。我院1999年7月～2009年11月共收治44例十二指腸損傷?，F(xiàn)就其手術(shù)術(shù)式與術(shù)后效果進(jìn)行比較分析，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組44例中，男36例，女8例；年齡14～65歲，平均41.5歲。十二指腸損傷均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

1.2 主要臨床癥狀

44例患者除術(shù)中損傷2例外，均有不同程度的腹痛，其中10例受傷后10～36h出現(xiàn)腹部疼痛，14例伴會(huì)陰、肩背部疼痛，34例(77.27%)有明顯腹膜刺激征，腹腔穿刺陽(yáng)性率為70.08%。不含醫(yī)源性損傷2例，伴失血性休克28例，占66.67%；X線檢查腰大肌模糊，腹膜后氣泡影或呈花斑狀的積氣者12例，占28.57%；膈下有游離氣體20例，占47.62%。

1.3 損傷原因

開(kāi)放性損傷22例(刀刺傷20例，槍彈傷2例)，閉合性損傷20例(車禍傷12例，墜落傷6例，擠壓傷2例)，醫(yī)源性損傷2例(ER2CP內(nèi)鏡損傷2例)。

1.4 損傷部位及大小

損傷位于十二指腸第一段6例，第二段16例，第三段16例，第四段2例，多處損傷4例。十二指腸前壁損傷23例，后壁及側(cè)壁損傷9例。

1.5 損傷程度

單純十二指腸損傷18例，合并多臟器損傷26例。2個(gè)臟器損傷者14例，3個(gè)臟器損傷者6例，4個(gè)臟器損傷者4例。其中合并肝破裂6例，胰腺損傷6例，胃破裂4例，小腸破裂4例，脾破裂2例，膽總管損傷2例，下腔靜脈破裂2例。

1.6 手術(shù)方式

十二指腸單純縫合和(或)造瘺術(shù)18例，十二指腸-空腸Rouxen-Y型吻合術(shù)10例，十二指腸憩室化手術(shù)6例，胰十二指腸切除術(shù)6例。十二指腸端端吻合術(shù)4例。

2 結(jié)果

本組44例中僅有12例術(shù)前確診或疑診本病，除術(shù)中損傷2例外術(shù)前誤診率高達(dá)72.73%。44例患者治愈34例，治愈率77.27%；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，占22.73%。其中十二指腸瘺4例，十二指腸吻合口狹窄2例，腹腔感染2例，精神異常2例。死亡6例，占13.64%。

3 討論

由于十二指腸解剖位置深在，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，又是多種消化液和食物的共同通道，損傷類型也不盡相同，手術(shù)方法多樣。因此，采用何種手術(shù)方式，一般需依據(jù)受損部位、大小和損傷后修復(fù)時(shí)間來(lái)決定，以不影響其正常生理功能、減少并發(fā)癥為目的。無(wú)論采取何種術(shù)式，有效的十二指腸減壓都非常重要[2]。

3.1 十二指腸單純縫合和(或)造瘺術(shù)

適用于損傷口小于1.5cm、時(shí)間短于24h，局部無(wú)嚴(yán)重感染，無(wú)膽管及胰頭部損傷，修復(fù)后不引起十二指腸狹窄。本組應(yīng)用18例，18例修補(bǔ)裂口后均將胃管插入十二指腸內(nèi)減壓。其中發(fā)生腸漏4例，吻合口狹窄、腹腔感染各2例，痊愈14例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。

3.2 十二指腸對(duì)端吻合術(shù)

原則上適用于十二指腸第二、三、四段損傷，損傷口超過(guò)腸管周長(zhǎng)2/3以上，時(shí)間短于24h者。本組應(yīng)用4例均位于十二指腸第三段橫斷，并做十二指腸造瘺。創(chuàng)面整齊，游離斷端后，將腸管移至腸系膜上動(dòng)、靜脈的前方行對(duì)斷吻合，效果較好。十二指腸對(duì)端吻合術(shù)，在損傷創(chuàng)面整齊、斷端無(wú)缺損、游離斷端后無(wú)缺血表現(xiàn)，對(duì)端吻合術(shù)后才不會(huì)發(fā)生吻合口瘺和狹窄。

3.3 十二指腸-空腸Rouxen-Y型吻合術(shù)

在國(guó)外十二指腸空腸Rouxen-Y吻合[3]已廣泛應(yīng)用于十二指腸損傷達(dá)環(huán)腸周壁75%的病例，尤其是靠近十二指腸乳頭或合并乳頭、膽管損傷者應(yīng)使用該術(shù)式。該手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)較多。另外，空腸與十二指腸吻合后吻合口無(wú)張力，空腸血運(yùn)良好，漿膜有封閉內(nèi)臟穿孔的能力，容易愈合。吻合口支撐引流管可把十二指腸內(nèi)消化液引出，同時(shí)降低腸內(nèi)壓力，有利于十二指腸損傷處的愈合，不易發(fā)生瘺。此外，上提空腸可同時(shí)與損傷膽管吻合，可引流膽汁，也可作為今后消化液和食糜的通道。本術(shù)式不僅適用于十二指腸各段的簡(jiǎn)單及復(fù)雜損傷，也適用于十二指腸各段損傷超過(guò)24h、無(wú)特別嚴(yán)重的局部感染存在者。本組應(yīng)用10例，2例術(shù)后發(fā)生腸瘺，經(jīng)保守治療而愈，余無(wú)明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好，優(yōu)于其他各組。

3.4 十二指腸憩室化手術(shù)

將嚴(yán)重?fù)p傷的十二指腸與胃腸道隔離，成為一個(gè)曠置的憩室，使胃腸道內(nèi)容不再通過(guò)十二指腸，使損傷的十二指腸處于一個(gè)低壓和相對(duì)靜止的狀態(tài)，以利于創(chuàng)傷的愈合。可用于嚴(yán)重的十二指腸和(或) 胰腺?gòu)?fù)合傷，適用于第一段和第二段上部損傷，損傷口超過(guò)腸管周長(zhǎng)2/3以上，但損傷距十二指腸乳頭小于1.5cm者，不適宜應(yīng)用，因此時(shí)關(guān)閉殘端困難，勉強(qiáng)關(guān)閉有可能傷及膽管或胰管，有術(shù)后引起嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。本組6例患者采用該術(shù)式，4例痊愈，4例因合并胰腺損傷，術(shù)后出現(xiàn)瘺，死于腹腔感染。

3.5 胰十二指腸切除術(shù)

適用于嚴(yán)重十二指腸廣泛損傷，周圍的組織缺損，累及胰頭、膽總管十二指腸的聯(lián)合傷。不能再用其他方法解決時(shí)，是不得已而采用的一種手術(shù)方式，由于該術(shù)式切除正常組織多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，故較少采用。選擇該術(shù)式時(shí)，患者常合并有全身其他組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷，病情多危重，術(shù)后病死率高。本組應(yīng)用6例，術(shù)后3例因傷情太重而死亡。

總之，十二指腸損傷后術(shù)式選擇，以十二指腸-空腸Rouxen-Y型吻合術(shù)式效果較好，并發(fā)癥較少，其次為十二指腸憩室化手術(shù)。由于十二指腸對(duì)端吻合術(shù)適應(yīng)范圍較小，而十二指腸單純縫合和(或)造瘺術(shù)，雖然本組并發(fā)癥較多，但對(duì)于很小的損傷，由于其操作簡(jiǎn)單，仍有其應(yīng)用價(jià)值。因此，無(wú)論采用何種術(shù)式，損傷腸管腸腔內(nèi)徹底的減壓十分重要，能防止損傷腸管不受消化液干擾、促進(jìn)腸壁愈合。另外，術(shù)后積極治療合并傷、強(qiáng)有力的抗感染治療、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持、抑制分泌、保持各種管道通暢，是確保十二指腸損傷處術(shù)后Ⅰ期愈合的重要條件。

[1]鄭凱,王成友,曾偉濤,等.十二指腸損傷的術(shù)式選擇[J].中華普通外科雜志,1999,8(4):276.

[2]劉志民,馮延昌,楊維檢,等.十二指腸損傷手術(shù)方式的選擇及結(jié)果評(píng)價(jià)(附549例臨床分析)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(12):759.

[3]高志清,杜建軍.空腸十二指腸吻合治療十二指腸損傷療效分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):355.