孫海燕

惡性腫瘤患者深靜脈置管的護理

孫海燕

惡性腫瘤；深靜脈置管；護理

化療是惡性腫瘤的有效治療手段之一，靜脈輸注化療藥物是其重要的給藥方式。腫瘤患者的治療特點是多療程、反復化療，靜脈營養(yǎng)支持。但由于化療藥物對血管的強烈刺激，化療藥物外滲，外周血管由于反復穿刺造成機械刺激，以及高濃度藥物，不同的藥物酸堿度等均對局部有較強刺激而導致給藥靜脈及鄰近組織壞死，不僅給患者帶來痛苦和對化療的恐懼心理，而且延誤治療。因此很多患者需要行深靜脈穿刺置管給藥，我科2006年8月～2009年8月已對116例惡性腫瘤患者進行了深靜脈穿刺置管術(shù)?，F(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

2006年8月～2009年8月我科對116側(cè)惡性腫瘤患者進行了深靜脈穿刺置管術(shù)，其中男75側(cè)，女41例；年齡32～75歲，平均46歲；頸內(nèi)靜脈穿刺47例，鎖骨下靜脈穿刺69例。其中穿刺1次為85例，2次為31例。

2 結(jié)果

局部出血9例，局部傷口感染13側(cè)，導管堵塞17側(cè)，再通后二次堵塞11倒；導管脫落2例。

3 護理體會

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 心理疏導深靜脈置管為有創(chuàng)治療，患者對此了解較少，加之腫瘤患者的心理多表現(xiàn)為對診斷的不接受、失望，隨之易產(chǎn)生焦慮和恐懼感，護士需根據(jù)腫瘤患者的心理進行相應(yīng)的疏導。術(shù)前做好解釋工作，向患者解釋深靜脈穿刺的必要性、安全性及可能的并發(fā)癥和相應(yīng)的處理。消除患者對手術(shù)操作的恐懼，進行合理的指導和心理疏導，建立良好的護患關(guān)系，取得信任和配合，使其有充分的心理準備而配合治療，使其順利進行治療。

3.1.2 一般護理 術(shù)前應(yīng)該細檢查患者的全身情況，特別是注意有無胸廓畸形、肺氣腫及凝血障礙，檢查患者穿刺部位，選用無皮膚感染或者未行放療部位為穿刺點，并局部備皮。深靜脈穿刺時囑患者著開衫，術(shù)前淋浴。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 詢問 術(shù)中經(jīng)常詢問患者有無心悸、胸悶、氣促等癥狀。因為氣胸一般在穿刺后即刻發(fā)生，輕者拔管后自行吸收，重者需胸腔閉式引流。

3.2.2 局部穿刺點護理 深靜脈穿刺后多有輕度滲血，一般能自止。如出血量較多，須局部加壓包扎；局部一般每周換藥2次，次數(shù)不可過頻或過少；換藥時嚴格無菌操作，不要牽動皮下的導管，以免使穿刺道增寬，而使細菌循此空隙進入體內(nèi)。禁止將導管拔出后再往里送。妥善固定硅膠管體外部分，嚴防脫落。

3.2.3 疼痛護理 深靜脈穿刺后多有局部不適甚至疼痛一般術(shù)后可消失，如疼痛嚴重，可加用非甾體抗炎藥，如持續(xù)存在，且有局部穿剌點紅腫、炎性滲出，可能局部有感染，須拔管。

3.2.4 防治感染 穿刺局部每周換藥2次，連續(xù)輸液者每24小時更換輸液器1套，出現(xiàn)感染須拔管，拔管后做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。對晚期腫瘤患者，特別伴有惡液質(zhì)者，留置管不宜放置過長，一般以4周左右為宜。

3.2.5 嚴防硅膠管堵塞 ①每次輸液完畢后必須封閉液體封管。采用20ml0.9%氯化鈉注射液脈沖式靜推，qd，推一下，停一下，每次推0.5ml暫停2s再推0.5ml，如此反復，直止推完。這樣可將殘留的刺激性藥物沖入血管，避免朝激局部血管。然后用稀釋肝素液(100U/ml)5ml緩慢均勻推注封管q8h，邊推注封閉液邊后退，最大限度減少硅膠管內(nèi)空氣，減少血液回流到硅腔管內(nèi)形成血栓的可能，還可以使導管內(nèi)充滿封閉液，防止血液回流，保證再輸液時靜脈通暢。封管結(jié)束需檢查肝素帽有無松動，如松動須擰緊，同時檢查肝素帽的薄膜有無滲漏，出現(xiàn)滲漏須更換。封管結(jié)束后用消毒無菌紗布包裹穿刺管皮膚外部位，特別是肝素帽及其與硅膠管的街接部位。長期保留硅膠管而近期不輸液者，可每周用生理鹽水10ml沖管2次，并按要求封管。②輸液不暢時，應(yīng)考慮硅膠管是否打折、受壓、彎曲或者管道口緊貼血管壁。排除以上因素，輸液仍然不暢，可判斷為靜脈導管堵塞。靜脈導管堵塞可表現(xiàn)為既無回血又不能輸注液體，這種堵塞是由于管腔被凝塊、藥物沉淀或纖維蛋白凝塊堵塞而造成；也可表現(xiàn)為回抽堵塞，表現(xiàn)為血液回流緩慢或停止，但液體仍可被輸入這種堵塞。最常見的原因是導管頭部被纖維蛋白鞘包裹而形成活瓣，出現(xiàn)堵塞后可用生理鹽水試著輕輕沖洗管腔，可沖去藥物沉淀；改變體位，或?qū)Ч芟蛲廨p拔少許，可解除部位導酋彎曲、位置不適或?qū)Ч芫o貼血管壁所致輸液不暢通。若感有阻力切勿用力，否則會引起管道破裂或者使血栓脫落于血循環(huán)中致使栓塞。出現(xiàn)血栓或纖維蛋白桂塞，可試用屎激酶或鏈激酶，局部硅膠管內(nèi)滴注。如經(jīng)以上努力無效，須拔管再在其他部位重新穿刺。③由于腫瘤患者血行轉(zhuǎn)移與血小板聚集有關(guān)[1]，可試用小劑量阿司匹林，一方面有抗凝作用，另一方面可能有抗轉(zhuǎn)移作用。阿司匹林25mg，每日2～3次，有出血傾向者禁用。

3.2.6 嚴防氣栓形成 嚴格檢查輸液裝置及硅膠管有無損壞或脫落。護士輸液時需密切觀察，加強巡視，嚴防液體滴空。出現(xiàn)大量空氣進入體內(nèi)時，須予頭低腳高位(約20°)，并左側(cè)臥位，防止氣栓阻塞肺動脈，同時使氣體充分與血液混合，無形成微小氣泡進入肺循環(huán)而減少肺栓塞的程度。

3.2.7 拔管時 不可用力過猛，以免硅膠管斷裂，拔管后局部無菌紗布敷蓋3～5d。

3.3 輸液時注意事項 使用深靜脈導管輸液時,液體滴速一般3～4ml/min，葡萄糖水和脂肪乳分開使用；或者配成靜脈營養(yǎng)液使用。深靜脈置管有諸多并發(fā)癥，通過護士的細心觀察、精心護理和科學的臨床分析及處理，可以減少甚至完全避免以上并發(fā)癥的發(fā)生，使深靜脈置管的危險性降到最低，從而減少患者的痛苦和護士的工作量。

[1]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1993:100.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.096

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